Фиброз 1 степени печени при гепатите с
Фиброз 1 степени печени при гепатите с
GRANI.lv: �Еще раз о лечении гепатита С� | http://www.grani.lv/society/67464-esche-raz-o-lechenii-gepatita-s.html |
Несмотря на то, что страсти вокруг нового порядка лечения пациентов с гепатитом С по-прежнему не утихают, в Латвии � по сравнению с некоторыми другими странами Европы � ситуация находится на вполне хорошем уровне. Если у человека фиброз печени прогрессирует, то с помощью новой терапии его можно успешно лечить, если не прогрессирует � пациента продолжают регулярно наблюдать и он может спокойно подождать.
Что такое старая и новая терапия?
В течение примерно 15 лет в Латвии для лечения гепатита С использовали интерфероновую терапию, которую по-прежнему назначают в определенных случаях. Заведующая отделением болезней печени Латвийского центра инфектологии, инфектолог и гепатолог Иева Толмане объясняет, что при использовании интерферона самую большую проблему составляют множество побочных явлений; кроме того, лечение продолжается довольно долго � полгода или год. Побочные явления могут быть разными, например, повышенная температура, усталость, изменения кожи, депрессия и потеря веса (последнее, впрочем, многие находят полезным). Также у человека может начаться малокровие, а вместе с этим появиться одышка и учащенное сердцебиение � подобные жалобы действительно ухудшают качество жизни.
�К сожалению, какое-либо побочное явление есть практически у каждого, кто лечится интерфероном. При приеме медикаментов последнего поколения, являющихся антивирусными средствами прямого действия, побочные явления возникают лишь у некоторых пациентов, и они протекают намного легче. В Латвии на данный момент доступны два новых медикамента. Один из них применяется вместе с интерфероном, и его назначают пациентам, у которых констатирован фиброз 0 � 2 стадии. По сравнению с интерфероновой терапией, курс лечения может быть короче � 24-48 недель, и эффективность лечения с помощью этой комбинации тоже выше � она достигает 80%. Второй препарат последнего поколения принимают без интерферона. Курс лечения преимущественно составляет 12 недель, побочные явления редки, а эффективность достигает 100% даже у пациентов с фиброзом 3 и 4 стадии�, � подчеркивает Иева Толмане.
Лечат, но не всех?!
До недавнего времени с помощью интерферона лечили всех пациентов, в том числе и тех, у кого показатели фиброза были F0 или F1, так как раньше не существовало правил выписывания медикаментов; кроме того, интерфероновая терапия была наиболее эффективной, если лечение начинали на ранних стадиях фиброза. С 1 января этого года, приняв к сведению и рекомендации врачей-специалистов, и объем средств, выделенных на лечение гепатита С из государственного бюджета, Национальная служба здоровья установила ограничения для выписывания медикаментов � в первую очередь лечат пациентов со стадиями фиброза F2, F3 и F4. В большинстве европейских стран тоже существуют правила выписывания медикаментов, и пациентов с начальной стадией фиброза обычно не лечат, а наблюдают. Международные директивы указывают, что в первую очередь нужно лечить пациентов со стадиями F3 и F4, так как у них фиброз стремительно прогрессирует до цирроза. Поэтому новую эффективную терапию без интерферона получает имена эта группа пациентов.
Инфектолог объясняет: �Если у человека констатирована стадия F0 или F1, и, возможно, такой показатель у него сохраняется уже в течение десяти лет, это значит, что процесс в печени не прогрессирует и человек может спокойно жить дальше. Поэтому, если пациент регулярно посещает врача, то его соответствующим образом наблюдают. Мы обладаем хорошими возможностями мониторинга фиброза: помимо биопсии печени доступно и непрямое измерение стадии фиброза, например, эластография, являющаяся платной услугой, или фибросканирование. Так что если повреждение печени начинает прогрессировать, это можно сразу обнаружить и назначить конкретному пациенту более соответствующее лечение. В Латвии по-прежнему доступна интерфероновая терапия и, если человек соответствует одному из условий � например, у него есть внепеченочная болезнь, вызванная гепатитом С (гепатит С повредил еще какой-то орган помимо печени), то интерфероном можно лечить и пациентов со стадиями F0 и F1. Не существует и никакого возрастного ценза, кого лечить, а кого нет. Независимо от того, сколько человеку лет � 30 или 55, если у него стадия F0 или F1, то государство его лечение на данный момент не оплачивает. Но ведь у него хорошие показатели функции печени � этому нужно радоваться и позволить лечиться тем людям, которым терапия гораздо нужнее!�
Жить и рожать детей!
Те, кому на данный момент не положено оплачиваемое государством лечение гепатита С, волнуются, что болезнь может прогрессировать и последствия могут быть печальными. Однако Иева Толмане утверждает: если человек не употребляет алкоголь, то фиброз прогрессирует медленнее, на протяжении нескольких лет или даже десятилетий, а может и не прогрессировать вовсе. В связи с этим инфектолог призывает людей не волноваться и жить полноценной жизнью (но не употреблять алкоголь), одновременно помня о регулярном посещении врача.
О наличии вируса гепатита С в организме и планировании беременности беспокоится та часть молодых женщин, у которых лечение интерфероном не увенчалось успехом. Иева Толмане подчеркивает, что гепатит С не является причиной для отказа от ребенка � многие женщины, инфицированные гепатитом С, рожают здоровых детей. Риск заразить ребенка гепатитом С во время родов составляет 3% � по сравнению с другими болезнями, этот риск невысок. По наследству эта болезнь тоже не передается, поэтому с точки зрения медицины нет обоснованной причины, почему женщине следовало бы отказаться от беременности.
Фиброз печени
Фиброз печени — это разрастание соединительной ткани в печени, которое происходит при повреждении гепатоцитов (печеночных клеток) вирусами гепатитов В, С, и D, алкоголем, токсическими веществами и другими факторами. Прогрессирование фиброза печени приводит к циррозу печени, печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
Признаки и симптомы фиброза печени
Раннюю стадию фиброза трудно диагностировать, так как часто она протекает бессимптомно. По анализу крови – уровню печеночных ферментов АЛТ и АСТ в крови — можно судить о выраженности фиброза. Считается, что уровень АСТ имеет более сильную связь с фиброзом, чем уровень АЛТ. Соотношение АСТ/АЛТ>1 является достоверным показателем выраженной стадии фиброза печени (в том числе цирроза печени).
Начальная стадия поражения печени при фиброзе характеризуется увеличением размеров печени. В дальнейшем происходит снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Как следствие, у пациента наблюдаются анемия и тромбоцитопения. Признаком того, что заболевание переходит на стадию цирроза, являются увеличение селезенки, варикозное расширение вен в пищеводе и кровоизлияния их них.
Диагностика фиброза печени
Эластометрия (эластография, фибросканирование) заменяет биопсию и является современным не травмирующим и наиболее точным методом обследования. Проводится на ультразвуковом аппарате ФиброСкан, который позволяет измерить плотность печеночной ткани (твердость, эластичность). Процедура занимает около 15 минут, для пациента напоминает УЗИ-диагностику и не имеет никаких ограничений. Результат измерений представлен в виде степени фиброза печени по шкале МЕТАВИР от 0 до 4, где 4 – это цирроз.
УЗИ органов брюшной полости позволяет оценить не только размеры печени, которые увеличиваются при наличии воспалительного процесса, но и структуру печеночной ткани, внутреннее кровообращение (скорость и давление в портальной вене, ширину просвета сосудов, размеры селезенки). Это прямые показатели состояния печени — насколько она далеко или близко от цирроза.
Определение точной степени ожирения печени (жирового гепатоза) на аппарате фиброскан назначается в случае выявления признаков жирового гепатоза при ультразвуковом исследовании или по результатам показателей биохимического анализа крови, указывающих на признаки жирового гепатоза.
Стоимость эластометрии печени (обследования на аппарате Фиброскан):
- Определение степени фиброза 3 500 рублей
- Определение степени жирового гепатоза 2 500 рублей
Степени фиброза печени
Степень выраженности фиброза при хроническом заболевании печени отражает отдаленный прогноз и, следовательно, необходимость и срочность лечения.
Фиброз печени имеет 5 степеней (стадий): F0, F1, F2, F3, F4 (цирроз). При вирусном гепатите, например, в среднем от стадии к стадии проходит срок около 5 лет. Однако на поздних стадиях скорость прогрессирования фиброза выше. Скорость развития фиброза зависит от активности воспалительного процесса в печени.
Для определения тяжести фиброза существуют различные методики: биопсия, анализ крови, при котором измеряются показатели биохимических маркеров формирования фиброза (ФиброТест,ФиброМакс). В настоящее время самым лучшим методом определения стадии фиброза печени считается эластометрия – прямое ультразвуковое определение плотности печеночной ткани на аппарате Фиброскан. Полученные в результате измерений плотности в нескольких точках (10-20) в килоПаскалях соответствуют степеням фиброза по шкале МЕТАВИР от F0 – здоровая печень, до F4 – цирроз.
По данному методу получено достаточное количество научных данных и доказано, что при нарастании стадии фиброза увеличивается эластичность печени в кПа.
Условные обозначения:
- F 0-3 стадии фиброза по шкале МЕТАVIR при хроническом гепатите,
- F 4 – цирроз печени,
- F 4+ ВРВП — цирроз печени с наличием варикозно расширенных вен пищевода,
- F 4+ВРВП*- цирроз печени, портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода,
- ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома
Достоверность различий р 50 лет,
Прогрессирование фиброза
Скорость прогрессирования фиброза заметно отличается у разных пациентов. Среди известных факторов, влияющих на скорость развития фиброза можно выделить основные – инфицирование в старшем возрасте, мужской пол, злоупотребление алкоголем. В то же время, связи вирусной нагрузки и генотипа вируса со скоростью прогрессирования не установлено. Скорость развития фиброза выше у пациентов с ослабленным иммунитетом. Жировая дистрофия печени, ожирение и диабет также могут способствовать более быстрому развитию фиброза.
Для наиболее точной оценки прогрессирования фиброза повторную оценку следует проводить ежегодно. В этих случаях целесообразно применение методов неинвазивной оценки фиброза печени — информативных и доступных (ФиброТест,ФиброМакс, эластомтерия). Опыт применения сывороточных тестов оценки фиброза и ультразвуковых методик свидетельствует о необходимости их комбинации для большей диагностической точности.
Лечение фиброза печени
Обратимость фиброза печени у пациентов была недавно убедительно доказана. Это вызвало активный поиск антифиброзных препаратов. Антифиброзная терапия вызывает подавление накопления фиброгенных клеток. Доказано, что таким противофиброзным действием обладают препараты, действие которых направлено на борьбу с причиной заболевания.
При вирусных гепатитах лечение фиброза печени направлено на устранение причин, его вызвавших. Противовирусная терапия может привести к снижению степени фиброза при достижении устойчивого вирусологического ответа у больного.
Обратное развитие фиброза печени в результате этиологической терапии:
- Гепатит C — интерферон-а + рибавирин.
- Гепатит B — ламивудин, тенофовир, адефовир, интерферон -а/g, энтекавир.
- ГепатитD — интерферон-а.
- Алкогольный гепатит — отказ от алкоголя.
- Неалькогольный стеатогепатит — снижение веса, лечение метаболического синдрома.
Для улучшения долгосрочного прогноза необходима диагностика и регулярный контроль стадии фиброза печени в условиях естественного течения заболевания или на фоне проводимой терапии.
Лечится ли фиброз 3 степени при гепатите С: современные методы терапии и прогноз
Гепатит С с фиброзом 3 степени – хроническое вирусное заболевание, которое сопровождается сверхвыраженным поражением печени, замещением гепатоцитов клетками соединительной ткани. Обширные фиброзные изменения ведут к нарушению структуры паренхимы (печеночной ткани). В результате возрастает риск портальной гипертензии и цирроза. Для диагностики фиброза 3 степени прибегают к лабораторно-инструментальным исследованиям – биохимическому анализу крови, коагулограмме, УЗИ и биопсии печени.
Изменения в печени при 3 степени фиброза
Фиброз печени – диффузное (захватывающее весь орган) поражение, при котором клетки печени постепенно замещаются фиброзной тканью. Диагностируется у большинства пациентов с хроническим течением гепатита. В отличие от цирроза, правильное строение долек сохраняется. При отсутствии выраженных структурных изменений процесс носит обратимый характер.
Гепатит С вызывает вирус HCV, который поражает печеночную паренхиму. При хроническом воспалении активируются звездчатые клетки печени (клетки Ито). Они формируют рубцовую ткань в случае повреждения органа. Если большая часть паренхимы претерпевает изменения, печень утрачивает свои функции:
- обезвреживающую;
- метаболическую;
- секреторную;
- кроветворную.
При классификации фиброза на фоне гепатита С пользуются 3 шкалами – Исхак, Кнодель, Метавир. Хотя изначально они предназначались для оценки степени повреждения печеночной паренхимы при вирусных заболеваниях.
В настоящее время чаще пользуются системой Метавир. Степенью характеризуют интенсивность воспаления, а фаза указывает на количество рубцовой ткани. В зависимости от тяжести течения гепатита и фиброзных изменений каждой степени присваиваются баллы от 0 до 4. Фиброз печени 3 степени характеризуется:
- формированием множественных соединительнотканных перегородок (септ);
- прорастанием фиброзной ткани в желчные пути;
- поражением центральной части печеночных долек.
При вялотекущем гепатите наблюдается массовая гибель гепатоцитов, на месте которых возникает фиброз. Со временем септы соединяются, формируя соединительнотканный каркас органа. На 3 стадии нарушение долькового строения еще отсутствует. Но без должного лечения гепатита образуются сквозные септы, которые ведут к необратимым изменениям.
Симптомы и результаты анализов
Скорость замещения гепатоцитов рубцовой тканью зависит от активности гепатита С. Чем быстрее болезнь прогрессирует, тем серьезнее изменения в структуре паренхимы. От начала фиброза до первых клинических проявлений проходит несколько месяцев. Они возникают из-за нарушения функций гепатобилиарной системы – печени, желчного и протоков.
Характерные симптомы фиброза на фоне гепатита С:
При отсутствии лечения гепатита возникают жалобы на головные боли, снижение иммунитета, сосудистые звездочки на лице.
Для выявления фиброзных изменений назначаются лабораторные анализы:
- Непрямые маркеры фиброза. Для оценки изменений метаболизма во внеклеточном матриксе печени определяют уровень билирубина, тромбоцитов, АСТ, холестерола и альбумина.
- Прямые маркеры фиброза. Для непосредственной оценки скорости обмена веществ в паренхиме определяют концентрацию матричных металлопротеаз, гиалуроната, N-концевой последовательности проколлагена III. У больных фиброзом снижается протромбиновый индекс, белок крови аполипопротеин А1.
Дополнительно делают анализ мочи, коагулограмму, тест на антимитохондриальные антитела. Из инструментальных методик применяются:
- УЗИ брюшных органов. У больных гепатитом печеночные доли увеличены. На фиброз 3 степени указывает гиперэхогенность паренхимы, повреждение печеночных и желчных протоков. УЗИ-диагност обнаруживает очаги рубцовой ткани, определяет их площадь.
- Эластография. Неинвазивный метод применяется для оценки эластичности печеночной ткани. Чем она меньше, тем запущенней фиброз. Эластография рекомендована при противопоказаниях к тонкоигольной биопсии.
- Эзофагогастродуоденоскопия. В органы ЖКТ вводится гибкий зонд с камерой на конце. По состоянию поверхности пищевода определяют варикоз сосудов, риск внутренних кровотечений.
- Биопсия. После забора образцов тканей проводят гистологическое исследование. По полученным данным исключают цирроз, озлокачествление гепатоцитов.
В ходе комплексной диагностики гепатолог дифференцирует фиброз 3 степени от цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы.
Что нужно для лечения печени на 3 стадии
Прежде чем лечить фиброз, устраняют причину массовой гибели гепатоцитов – вирус гепатита С. Основу терапии составляют лекарства прямого противовирусного действия (ППД):
- Софосбувир;
- Омбитасвир;
- Нарлапревир;
- Зепатир;
- Ледипасвир;
- Телапревир;
- Гразопревир;
- Асунапревир;
- Паритапревир;
- Глекапревир;
- Элбасвир;
- Даклатасвир;
- Пибрентасвир.
Для достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) терапию проводят комбинацией 2 или 3 препаратов. В зависимости от генотипа HCV продолжительность курса колеблется от 8 до 24 недель. При 1 генотипе применяются 6 схем: 2 с интерферонами, 4 – без них. При 2 генотипе показаны Софосбувир с Рибавирином. Лечение гепатита С 3 генотипа проводится Софосбувиром с Даклатасвиром и Рибавирином. При необходимости схему меняют, назначая пегилированный интерферон, Софосбувир и Рибавирин.
Для поддержания печени и устранения фиброза используются:
- кортикостероиды (Метипред, Преднизолон) – снимают воспаление, предупреждая массовую гибель гепатоцитов;
- гепатопротекторы (Фосфоглив, Эссенциале) – защищают печень от разрушения, проявляют антифибротическое действие;
- ингибиторы фосфодиэстеразы (Агапурин, Пентоксифиллин) – нарушают синтез фибрина, предотвращая рубцевание паренхимы;
- желчегонные лекарства (Одестон, Аллохол) – стимулируют желчеотведение, нормализуют пищеварение.
Медикаментозная терапия составляется гастроэнтерологом, инфекционистом или гепатологом на основании результатов лабораторных и аппаратных исследований. Самолечение опасно увеличением нагрузки на гепатобилиарную систему, ускорением фиброзных изменений.
Насколько опасен фиброз третьей степени
Фиброз 2 и 3 степени при гепатите С предшествует циррозу, который носит необратимый характер и вызывает серьезные осложнения:
- брюшную водянку;
- недостаточность печени;
- портальную гипертензию;
- печеночную энцефалопатию;
- варикоз вен пищевода;
- кишечные кровотечения;
- печеночную колопатию;
- гепатоцеллюлярную карциному;
- коматозное состояние;
- печеночно-легочный синдром.
Прогноз жизни при гепатите С зависит от генотипа HCV, степени фиброзных изменений в печеночной паренхиме, сопутствующих осложнений. При должном лечении препаратами ППД выздоровление наступает в 90-98% случаев. Если фиброз переходит в цирроз, смертность составляет 1-5% случаев.
Фиброз – прогрессирующее замещение гепатоцитов соединительной тканью, которое приводит к нарушению печеночных функций. При грамотном лечении гепатита С до изменения долькового строения печени добиваются выздоровления. Поэтому чем раньше начать ПВТ, тем выше шансы на восстановление.