Лечение ревматоидного артрита метотрексатом и фолиевой кислотой

Исследователи Кокрейновского Сотрудничества провели обзор влияния фолиевой или фолиниевой кислот на людей, принимающих метотрексат при ревматоидном артрите. После поиска всех соответствующих исследований, в обзор были включены шесть исследований с участием 624 человек. Их результаты суммированы ниже.

У людей с ревматоидным артритом, принимающих метотрексат:

— Приём фолиевой или фолиниевой кислоты, вероятно, уменьшает выраженность некоторых побочных эффектов метотрексата, таких как тошнота и боль в животе

— Приём фолиевой или фолиниевой кислоты, возможно, снижает вероятность развития отклонений от нормы показателей функции печени в анализах крови

— Приём фолиевой или фолиниевой кислоты, вероятно, помогает людям продолжить лечение метотрексатом

— Прием фолиевой или фолиниевой кислоты может уменьшить некоторые побочные эффекты метотрексата, такие как язвы во рту

— Мы не можем с точностью утверждать, предотвращает ли приём фолиевой или фолиниевой кислоты с метотрексатом нейтропению (проблемы с образованием белых клеток крови (лейкоцитов))

— Приём фолиевой или фолиниевой кислоты с метотрексатом, вероятно, не оказывает влияния на то, как хорошо метотрексат способствует лечению ревматоидного артрита.

Что такое фолиевая и фолиниевая кислоты и для чего люди принимают их вместе с метотрексатом?

Фолиевая и фолиниевая кислоты — это формы витамина B9. Человеческому организму необходимы фолаты для выполнения многих функций, включая деление клеток, рост и производство новых красных кровяных клеток. Фолиниевая кислота химически отличается от фолиевой кислоты, но обе работают аналогичным образом. Если у человека недостаточно фолиевой или фолиниевой кислоты, это называется дефицитом фолатов. Метотрексат (лекарство, которое обычно назначают для лечения ревматоидного артрита) работает, блокируя некоторые эффекты фолиевой кислоты. Дефицит фолатов может вызывать побочные эффекты, такие как язвы в ротовой полости, проблемы с желудком, такие как тошнота или боль в животе, проблемы с печенью или проблемы с образованием клеток крови. Эти побочные эффекты иногда оказываются настолько серьезными, что они заставляют людей прекратить прием метотрексата (прекратить лечение).

Лучшая оценка того, что происходит с людьми, которые принимают фолиевую или фолиниевую кислоты вместе с метотрексатом

Проблемы с желудком, такие как тошнота, рвота или боль в животе:

— на 9 человек меньше из 100 испытывали проблемы с желудком, такие как тошнота в течение 6 — 12 месяцев после начала приема фолиевой кислоты или фолиниевой кислоты с метотрексатом (абсолютное улучшение на 9.0%);

— 35 человек из 100 испытывали проблемы с желудком, такие как тошнота, когда они принимали только метотрексат для лечения ревматоидного артрита;

— 26 человек из 100 испытывали проблемы с желудком, такие как тошнота, когда они принимали фолиевую или фолиниевую кислоту вместе с метотрексатом.

Проблемы с печенью (при оценке отклонений от нормы показателей функции печени в анализах крови):

— на 16 человек меньше из 100 имели проблемы с печенью в период от 6 до 12 месяцев после того, как они начали принимать фолиевую или фолиниевую кислоту с метотрексатом (абсолютное улучшение на 16,0%);

— 21 человек из 100 имели отклонения от нормы показателей функции печени в анализах крови, когда принимали только метотрексат для лечения ревматоидного артрита;

— 5 человек из 100 испытывали отклонения от нормы показателей функции печени в анализах крови, когда принимали фолиевую или фолиниевую кислоту вместе с метотрексатом.

Возможность продолжить лечение метотрексатом:

— на 15 человек меньше из 100, принимавших фолиевую или фолиниевую кислоту, выбыли из исследования по разным причинам (абсолютное улучшение на 15,2%);

— 25 человек из 100, принимавших плацебо (фальшивые фолиевая или фолиниевая кислоты) вместе с метотрексатом, по каким-либо причинам выбыли из исследования;

— 10 человек из 100, которые принимали фолиевую или фолиниевую кислоту вместе с метотрексатом, по каким-либо причинам выбыли из исследования.

Язвы и раны во рту:

— на 6 людей меньше из 100, принимавших фолиевую или фолиниевую кислоту вместе с метотрексатом, имели язвы во рту (абсолютное улучшение на 6,2%);

— у 22 людей из 100, которые принимали плацебо (пустышка, фальшивая фолиевая кислота) вместе с метотрексатом, развились раны или язвы в полости рта;

— у 16 человек из 100, которые принимали фолиевую или фолиниевую кислоту вместе с метотрексатом, развились раны или язвы во рту.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА МЕТОТРЕКСАТОМ

Е женедельный прием низких доз метотрексата при ревматоидном артрите позволяет добиться хорошего соотношения между эффективностью и токсичностью по сравнению с другими антиревматическими средствами, влияющими на заболевание, такими как золото, пеницилламин или сульфасалазин. Метотрексат является одним из препаратов, оказывающих наиболее заметное воздействие на активность заболевания, улучшает функциональное состояние и замедляет разрушение сустава (по радиологическим данным). Кроме того, пациенты довольно редко прекращают кратковременное и средней продолжительности лечение препаратом, и это обычно связано с незначительными побочными явлениями. Однако серьезные осложнения, такие как интерстициальный пневмонит, фиброз печени и остеопатия, заслуживают особого внимания, особенно при длительном лечении. Тщательный отбор пациентов и контроль при тесном сотрудничестве между ревматологом и терапевтом способствуют максимальной безопасности лечения метотрексатом.
Метотрексат — структурный аналог фолиевой кислоты, является одним из антиметаболитов, влияющих на метаболизм фолиевой кислоты. Это влияние наиболее сильно сказывается на быстро делящихся клетках. Перорально применяемый метотрексат абсорбируется не полностью; препарат и его метаботиты почти полностью выделяются почками. Механизм его действия при ревматоидном артрите неизвестен, но, возможно, он не связан с антагонизмом фолиевой кислоты: дополнительный прием фолиевой кислоты (1 мг/сут) не снижает эффективность метотрексата, но может в какой-то степени уменьшить гастроинтестинальную и гематологическую токсичность.
В последнее время подход к лечению ревматоидного артрита изменился, и пациентам с активной формой заболевания, не прошедшим (для контроля) двухнедельного курса лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НСПВП), метотрексат назначают гораздо раньше; длительная активность ревматоидного артрита сама по себе связана с заболеваемостью и смертностью и должна быть прекращена как можно скорее. Клиническая ответная реакция при еженедельных одноразовых инъекциях 7,5 — 15 мг метотрексата может быть отмечена уже через 3 — 6 нед введения препарата. В исключительных случаях для получения и поддержания ответной реакции могут потребоваться более высокие дозы (25 — 30 мг). После быстрого прекращения приема лекарства может произойти резкое обострение болезни. Поскольку полная ремиссия наступает редко, лечение следует продолжать, и снижение дозы препарата нужно проводить очень осторожно, постепенно, по 2,5 мг. Наиболее часто препарат оказывает токсическое воздействие на желудочно-кишечный тракт, вызывая анорексию, тошноту, рвоту, диарею, потерю массы тела и стоматит . Токсическое воздействие на костный мозг наблюдается редко. Факторы риска включают почечную недостаточность, нераспознанный дефицит фолата, острую инфекцию и одновременно применение триметоприм-сульфаметазола. Препарат обладает тератогенными свойствами, может вызвать самопроизвольный аборт и снизить количество спермы, его должны избегать пациенты, желающие зачать ребенка, женщины минимум в течение 30 дней, мужчины — 90 дней. Еще одно, к счастью, редкое побочное явление, связанное с гиперчувствительностью, — развитие острого интерстициального пневмонита с высокой температурой, кашлем и одышкой. Оппортунистические инфекции, такие как Pneumocystis carinii pneumonia, должны быть исключены. У пациентов иногда может нарушаться активность АсАТ и АлАТ. У некоторых пациентов это, вероятно, может быть связано с приемом алкоголя, кроме того, имеется много сообщений об очаговом фиброзе печени без красного цирроза. Отклонение от нормы тестов на ферменты печени у пациентов с очень активной формой ревматоидного артрита иногда трудно выявить, так как многие из них получают также различные НСПВП. Достоверная связь между возможным повреждением печени и ферментными нарушениями в печени еще не установлена. Другие побочные действия включают облысение, реактивацию эритем, вызванных ультрафиолетовым облучением, кожный васкулит, быстрое образование ревматоидных узелков, головную боль, головокружение, смену настроения и ускоренное прогрессирование остеопороза. Необходимо проводить регулярный контроль количества форменных элементов крови, функции почек и печеночные тесты крови. Имеются разногласия по поводу того, следует ли контролировать длительное лечение ревматоидного артрита с помощью биопсии печени.
Заключение. Метотрексат, уже одобренный Комиссией по продуктам и лекарствам США в 1988 г. для использования при ревматоидном артрите, оказался при длительном лечении более эффективным и менее токсичным, чем большинство других терапевтических средств.

Beyeler C. Methotrexat-Behandlung der rheumatoiden Arthritis. Schweiz Med Wochenschr 1996;126:703-12.

Лечение ревматоидного артрита метотрексатом и фолиевой кислотой

Опубликовано Редакция в 10/18/09 • Категории Терапия

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний суставов (около 1% в популяции), имеет неуклонно прогрессирующее, рецидивирующее течение с обострениями и периодически снижающейся активностью, характеризуется прогрессивным синовитом, повреждением суставных хрящей и краевых зон кости [1, 2]. Развитие и прогрессирование патологического процесса в суставах происходит в первые годы болезни, поэтому «окно терапевтических возможностей» небольшое и актуальными являются проблемы ранней диагностики и фармакотерапии этого заболевания [3].

В лечении РА можно выделить три основные вехи. В 1948 году впервые были применены кортикостероиды, у больных и у врачей появилась надежда в успешной терапии этой патологии. В 1985 году были завершены первые исследования, продемонстрировавшие высокую эффективность низких доз метотрексата (один раз в неделю). Конец ХХ столетия ознаменовался прорывом в разработке новых противовоспалительных препаратов, полученных с использованием биотехнологических методов (моноклональных антител).

Читать еще:  Деформации кисти

Для лечения РА используются следующие группы лечебных средств: базисные противовоспалительные препараты (БПВП): синтетические, биологические; нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГКС).

Тяжелое прогрессирующее течение, ранняя инвалидизация больных определяют современную стратегию лечения РА и предусматривают как можно более раннее назначение базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) в максимально эффективных и переносимых дозах.

Главная цель лечения БПВП — ремиссия или, как минимум, очень низкая активность болезни. Ранее культивировалась позиция, что лечение антиревматическмими препаратами «достаточно хорошее», а ремиссия считалась насколько желанной, настолько и малодостижимой. Сегодня считается, что базисная терапия способна затормозить прогрессирование болезни и вызвать стойкую ремиссию, особенно если она начата при продолжительности симптомов 30 мг/сут.

  • Неэффективность и противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).
  • Лечение системных проявлений РА (например, активные висцериты — перикардит или плеврит, интерстициальное заболевание легких (рвматоидное легкое), системный ревматоидный васкулит) предполагает обязательное назначение системных глюкокортикоидов.
  • Для уменьшения локальных проявлений воспаления целесообразно внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов. Внутрисуставное введение ГКС не применяется при отсутствии воспаления в суставе (синовита), при невозможности исключить сопутствующую инфекцию. Повторные инъекции в один и тот же сустав возможны не чаще 3 раз в год [5].
  • Применение ГК позволяет добиться следующих основных положительных эффектов: уменьшить боли в суставах, улучшить функциональную активность, замедлить рентгенологическое прогрессирование суставной деструкции, сохраняющееся после прекращения приема ГК, снизить потребность в НПВП.

    При достижении первоначального терапевтического эффекта (улучшение самочувствия, жалоб, нормализация температуры, уменьшение утренней скованности и болевого синдрома и др.) проводится постепенное снижение стартовой дозы, обеспечивающей стабильное состояние пациента и течение болезни. Снижение проводится строго индивидуально. Контроль времени и темпа снижения осуществляется, прежде всего, самим больным по рекомендациям врача.- «ГКС легче назначить, чем отменить»

    Правила снижения дозы ГКС:

    1. Снижение начинать при достижении клинико-лабораторной ремиссии заболевания

    2. Чем длительнее больной получал стероиды, тем постепеннее и медленнее следует их отменять

    3. Чем меньше дозы, тем медленнее следует ее снижать

    4. Особенно следует усилить внимание по мере приближения к дозе, соответствующей физиологической потребности, то составляет 5-7 мг в сутки.

    5. В случае обострения необходимо увеличивать дозу до нормализации клинических и лабораторных показателей.

    Преждевременное снижение дозы ГКС, либо слишком быстрый его темп могут и провоцируют обострение патологического процесса. Наиболее целесообразна «волнообразная» схема снижения дозы и темпа ГКС. При малейшем ухудшении состояния — возврат к предыдущей дозе на несколько дней, затем снова переход на предшествующую дозу. Не должно быть пресловутой ступенчатой схемы снижения вплоть до отмены ГКС. Редукция суточной дозы осуществляется на 1/4-1/2 таблетки через 5-10 дней до достижения суточной эквивалентной для каждого больного дозы (в среднем до 10-12,5 мг). Проблему отмены ГКС можно ставить лишь после достижения стойкой ремиссии. Безусловно, ГКС не являются рутинным видом терапии. Сегодня настойчиво предлагается, что лечение ГКС может назначаться только ревматологами. Но это не так. Квалифицированный врач не должен находиться на «иждивении» у ревматологов и может проводить при соблюдении перечисленных принципов эту терапию. Надо отметить, что современная терапия биологическими агентами делает терапию ГКС все менее и менее актуальной и отношение к терапии ГКС становится более сдержанным.

    Нестероидные противовоспалительные препараты. Механизм их действия (анальгетический и противовоспалительный) реализуется посредством блокады циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Проблема «недолеченности» РА связана и применением НПВП: достижение клинического благополучия (облегчение течения суставного синдрома) приводит к отсроченности назначения базисной терапии врачом и отчасти нежелания больного их принимать. Синовиальное воспаление в принципе может контролироваться НПВП, но они не контролируют деструктивный процесс. В тоже время при лечении больных РА практически невозможно обойтись без применения НПВП из-за синдрома хронической боли. Они должны обязательно сочетаться с базисной терапией. Основная цель назначения НПВП — уменьшить болевой синдром, припухлость в суставах, утреннюю скованность.

    Назначать НПВП необходимо с учетом факторов риска гастроинтестинальных, кардиоваскулярных и почечных побочных эффектов [7]. Неселективные НПВП целесообразно назначать больным, не имеющим факторов риска НПВП-гастропатии (возраст старше 65 лет, сопутствующая патология ЖКТ, прием низких доз ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов и глюкокортикоидов) и клинически выраженной патологии сердечно-сосудистой системы (в т.ч. неконтролируемой АГ, сердечной недостаточности, тяжелого поражения коронарных артерий). «Золотым» стандартом среди НПВП считается диклофенак, сочетающий высокую эффективность и безопасность [7].

    Если есть факторы риска развития побочных эффектов НПВП, предпочтение следует отдать селективным ингибиторам ЦОГ-2 (немисулид, мелоксикам, коксибы). Применение их целесообразно у больных РА с артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью — отсутствие влияния на водно-солевой обмен через простагландиновые механизмы. Больным, имеющим в анамнезе тяжелое поражение желудочно-кишечного тракта, или принимающим низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, варфарин и глюкокортикоиды, применение селективных НПВП допустимо только в сочетании с ингибиторами протоновой помпы [7].

    При острой боли следует назначать препараты с максимальной анальгетической активностью: диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, целекокосиб, нимесулид.

    Наличие инъекционной формы НПВП (в частности, диклофенака натрия, лорноксикама и ряда др.) позволяет использовать принцип ступенчатой терапии болевых синдромов: в остром периоде показано внутримышечное введение НПВП (не более 2-3 дней) с последующим переходом на пероральную терапию данным препаратом в той же дозе. К сожалению, в клинической практике отмечается «злоупотребление» инъекционными методами терапии НПВП, которые показаны только в случаях очень сильных болей для быстрого облегчения состояния больного. При продолжительном их применении нередко встречаются серьезные местные осложнения.

    Назначение НПВП в виде ретардных форм, кишечно-растворимых таблеток, ректальных свечей, а также прием после еды не снижает риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ [7]. Таким образом, возможен прием НПВП натощак рано утром для снятия утренней скованности при условии его хорошей индивидуальной переносимости. На фоне приема НПВП может возникать диспепсия — спектр различных неприятных ощущений со стороны верхних отделов ЖКТ (боли, ощущение тяжести, тошноту). Риск диспепсии уменьшается при использовании НПВП в виде ректальных свечей.

    Проводить оценку эффективности назначенной дозы препарата следует в течение 7-10 дней [7]. При отсутствии эффекта необходимо ставить вопрос о его смене, поскольку эффективность НПВП для каждого больного индивидуальна. Неэффективность НПВП в отношении болевого синдрома предполагает обсуждение другой, не воспалительной причины болевого синдрома.

    Даже при хорошем эффекте по критериям ACR у больного могут сохраняться 3-5 болезненных или припухших сустава. Ранняя терапия РА означает не только назначение классических БПВП в первые месяцы от дебюта болезни, но и выбор максимально активно воздействующих лекарственных средств на быстро пролиферирующий синовит. Поэтому важное значение в лечении РА придается локальным методам терапии, направленным и способствующим сохранению функции каждого пораженного сустава

    Среди наиболее широко распространенных методов локальной терапии выделяют аппликационное применение лекарственных препаратов (НПВП, местно-раздражающих веществ, лекарственных средств, влияющих на микрогемоциркуляцию и периферическое кровообращение) [8].

    Рекомендуется назначать НПВП местного действия, основой которых являются наиболее эффективные в анальгетическом отношении субстанции — диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам, некоторые преимущества также имеет форма НПВП в виде геля.

    При РА терапия мазевыми препаратами предпочтительна в случаях, когда процесс носит ограниченный характер (моноартрит, олигоартрит), а также когда требуется купировать боль или воспаление в мягких периартикулярных тканях (миофасциальный синдром, бурситы и т.д.), также у лиц пожилого возраста. Применение препаратов данной группы в формах мази, крема и геля позволяет практически исключить действие на верхние отделы желудочно-кишечного тракта, сохранив или, возможно, усилив клинические эффекты перорального приема НПВП [8]. Эффективность аппликационной терапии зависит от правильного назначения препарата. Для достижения эффекта необходимо 3-4-х кратное нанесение локального средства, а при активном воспалении — до 5-6 раз в день. Количество наносимого препарата зависит и от величины сустава. Подход к выбору НПВП местного действия для каждого конкретного пациента должен быть индивидуальным, так как не существует универсального эффективного средства. Оценка эффективности препаратов локальной терапии при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата проводится через 5 -7 дней применения (визуально-аналоговая шкала, объем движений в суставе в сантиметрах) [8].

    Локальную терапию диметилсульфоксидом (димексид, ДМСО) можно использовать для обеспечения более быстрого и глубокого проведения действующего вещества к очагу воспаления (НПВП-мазей, новокаина, гепарина, гидрокортизона, кеналога и др.). Для усиления противовоспалительного эффекта на кожу перед наложением компресса целесообразно нанести гели, мази, содержащие НПВП, глюкокортикоиды. Как показывают результаты различных исследований, такая терапия обладает высокой противовоспалительной активностью, анальгезирующим и рассасывающим эффектом [8]. Нефармакологические методы, такие как ЛФК, физиотерапия могут использоваться в дополнение к лекарственной терапии.

    Назначение физиотерапии при РА определяется активностью процесса, выраженностью суставного синдрома и состоянием пациента. В острую фазу воспаления при наличии синовита сустава показаны УВЧ-терапия (нетепловые дозы), УФО, магнитотерапия, лазерное излучение, локальная гипотермия. При снижении активности заболевания, уменьшении и купировании синовита с целью аналгезии используют СВЧ-терапию, СМТ-терапию, ультрафонофорез НПВП, ДДТ-терапию (ДДТ-форез анестетиков), лекарственный электрофорез, магнитотерапию, КВЧ — терапию, массаж, ЛФК. При низкой активности РА и в ремиссии, возможно также проведение парафино-озокеритовых аппликаций, водолечения, грязелечения, санаторно-курортного лечения, однако данные методы могут вызвать обострение локального воспаления [8]. Систематические занятия лечебной физкультурой, а также изменение стереотипа двигательной активности улучшают функциональный статус суставов.

    Читать еще:  Помощь ребенку при укусах насекомых - Благотворительный фонд Даунсайд Ап

    Важное значение имеют методы консервативной и оперативной ортопедии. Основные показания к протезированию сустава: боль и/или потеря функции, рефрактерные к медикаментозной терапии. Снятие боли является наиболее достижимым результатом хирургического вмешательства. Восстановление движений и функции менее предсказуемо.

    И.Г.Салихов, С.А.Лапшина, Э.Р.Кириллова

    Казанский государственный медицинский университет

    Салихов Ильдар Газимджанович — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии КГМУ

    1. Балабанова Р.М, Иванова М.М., Каратеев Д.Е. Ревматоидный артрит на рубеже веков. В кн. Насонова В.А., Бунчук Н.В. (ред.) Избранные лекции по клинической ревматологии. М.: Медицина; 2001; с. 61-67.

    2. Ревматология. Клинические рекомендации. Под редакцией Е.Л.Насонова. Издательство ГЭОТАР-Медиа. 2005; 262 с.

    3. Насонов Е.Л. Лечение ревматоидного артрита: современное состояние проблемы. РМЖ, 2006; том 14, № 8, с. 573

    4. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Чичасова Н.В., Чемерис Н.А. Современные стандарты фармакотерапии ревматоидного артрита. Клин. фарм.терапия, 2005; №1, с. 72-75

    5. Клинические рекомендации «Лечение ревматоидного артрита» Под ред. Насонова Е.Л. Москва, 2006; 117с.

    6. Насонов Е.Л. Применение инфликсимаба (моноклональные антитела к фактору некроза опухоли) в ревматологии: новые данные. РМЖ, 2004; №20, с. 1123-1127

    7. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. РМЖ, 2006; том 14, № 25, с. 1769-1778

    8. Бодрова Р.А., Лапшина С.А., Салихова А.И. Локальная терапия суставного синдрома. Патогенетический подход к назначению аппликационной терапии и физических факторов. Учебно-методическое пособие. Казань, 2005; 36 с.

    The Cochrane Library

    Trusted evidence. Informed decisions. Better health.

    Scolaris Search Portlet Scolaris Search Portlet

    Scolaris Language Selector Scolaris Language Selector

    Scolaris Content Language Banner Portlet Scolaris Content Language Banner Portlet

    Scolaris Content Display Scolaris Content Display

    Фолиевая кислота и фолиниевая кислота для снижения побочных эффектов у пациентов, получающих метотрексат при ревматоидном артрите

    Cochrane Systematic Review — Intervention Version published: 31 May 2013 see what’s new

    Background

    Methotrexate (MTX) is a disease modifying antirheumatic drug (DMARD) used as a first line agent for treating rheumatoid arthritis (RA). Pharmacologically, it is classified as an antimetabolite due to its antagonistic effect on folic acid metabolism. Many patients treated with MTX experience mucosal, gastrointestinal, hepatic or haematologic side effects. Supplementation with folic or folinic acid during treatment with MTX may ameliorate these side effects.

    Objectives

    To identify trials of supplementation with folic acid or folinic acid during MTX therapy for rheumatoid arthritis and to assess the benefits and harms of folic acid and folinic acid (a) in reducing the mucosal, gastrointestinal (GI), hepatic and haematologic side effects of MTX, and (b) whether or not folic or folinic acid supplementation has any effect on MTX benefit.

    Search methods

    We originally performed MEDLINE searches, from January 1966 to June 1999. During the update of this review, we searched additional databases and used a sensitive search strategy designed to retrieve all trials on folic acid or folinic acid for rheumatoid arthritis from 1999 up to 2 March 2012.

    Selection criteria

    We selected all double‐blind, randomised, placebo‐controlled clinical trials (RCTs) in which adult patients with rheumatoid arthritis were treated with MTX (at a dose equal to or less than 25 mg/week) concurrently with folate supplementation. In this update of the review we only included trials using ‘low dose’ folic or folinic acid (a starting dose of ≤ 7 mg weekly).

    Data collection and analysis

    Data were extracted from the trials, and the trials were independently assessed for risk of bias using a predetermined set of criteria.

    Main results

    Six trials with 624 patients were eligible for inclusion. Most studies had low or unclear risk of bias for key domains. The quality of the evidence was rated as ‘moderate’ for each outcome as assessed by GRADE, with the exception of haematologic side effects which were rated as ‘low’. There was no significant heterogeneity between trials, including where folic acid and folinic acid studies were pooled.

    For patients supplemented with any form of exogenous folate (either folic or folinic ac >

    We analysed the effect of folic or folinic acid on the incidence of stomatitis / mouth sores, and whilst showing a trend towards reduction in risk, the results were not statistically significant (RR 0.72, 95% CI 0.49 to 1.06)

    It was not possible to draw meaningful conclusions on the effect of folic or folinic acid on haematologic side effects of methotrexate due to small numbers of events and poor reporting of this outcome in included trials.

    It does not appear that supplementation with either folic or folinic acid has a statistically significant effect on the efficacy of MTX in treating RA (as measured by RA disease activity parameters such as tender and swollen joint counts, or physician’s global assessment scores).

    Authors’ conclusions

    The results support a protective effect of supplementation with either folic or folinic acid for patients with rheumatoid arthritis during treatment with MTX.

    There was a clincally important significant reduction shown in the incidence of GI side effects, hepatic dysfunction (asmeasured by elevated serum transaminase levels) as well as a clincally important significant reduction in discontinuation of MTX treatment for any reason. A trend towards a reduction in stomatitis was demonstrated however this did not reach statistical significance.

    This updated review with its focus on lower doses of folic acid and folinic acid and updated assessment of risk of bias aimed to give a more precise and more clinically relevant estimate of the benefit of folate supplementation for patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate.

    Резюме на простом языке

    Фолиевая кислота или фолиниевая кислота для уменьшения побочных эффектов метотрексата у людей с ревматоидным артритом

    Исследователи Кокрейновского Сотрудничества провели обзор влияния фолиевой или фолиниевой кислот на людей, принимающих метотрексат при ревматоидном артрите. После поиска всех соответствующих исследований, в обзор были включены шесть исследований с участием 624 человек. Их результаты суммированы ниже.

    У людей с ревматоидным артритом, принимающих метотрексат:

    ‐ Приём фолиевой или фолиниевой кислоты, вероятно, уменьшает выраженность некоторых побочных эффектов метотрексата, таких как тошнота и боль в животе

    ‐ Приём фолиевой или фолиниевой кислоты, возможно, снижает вероятность развития отклонений от нормы показателей функции печени в анализах крови

    ‐ Приём фолиевой или фолиниевой кислоты, вероятно, помогает людям продолжить лечение метотрексатом

    ‐ Прием фолиевой или фолиниевой кислоты может уменьшить некоторые побочные эффекты метотрексата, такие как язвы во рту

    ‐ Мы не можем с точностью утверждать, предотвращает ли приём фолиевой или фолиниевой кислоты с метотрексатом нейтропению (проблемы с образованием белых клеток крови (лейкоцитов))

    ‐ Приём фолиевой или фолиниевой кислоты с метотрексатом, вероятно, не оказывает влияния на то, как хорошо метотрексат способствует лечению ревматоидного артрита.

    Что такое фолиевая и фолиниевая кислоты и для чего люди принимают их вместе с метотрексатом?

    Фолиевая и фолиниевая кислоты ‐ это формы витамина B9. Человеческому организму необходимы фолаты для выполнения многих функций, включая деление клеток, рост и производство новых красных кровяных клеток. Фолиниевая кислота химически отличается от фолиевой кислоты, но обе работают аналогичным образом. Если у человека недостаточно фолиевой или фолиниевой кислоты, это называется дефицитом фолатов. Метотрексат (лекарство, которое обычно назначают для лечения ревматоидного артрита) работает, блокируя некоторые эффекты фолиевой кислоты. Дефицит фолатов может вызывать побочные эффекты, такие как язвы в ротовой полости, проблемы с желудком, такие как тошнота или боль в животе, проблемы с печенью или проблемы с образованием клеток крови. Эти побочные эффекты иногда оказываются настолько серьезными, что они заставляют людей прекратить прием метотрексата (прекратить лечение).

    Лучшая оценка того, что происходит с людьми, которые принимают фолиевую или фолиниевую кислоты вместе с метотрексатом

    Проблемы с желудком, такие как тошнота, рвота или боль в животе:

    ‐ на 9 человек меньше из 100 испытывали проблемы с желудком, такие как тошнота в течение 6 ‐ 12 месяцев после начала приема фолиевой кислоты или фолиниевой кислоты с метотрексатом (абсолютное улучшение на 9.0%);

    ‐ 35 человек из 100 испытывали проблемы с желудком, такие как тошнота, когда они принимали только метотрексат для лечения ревматоидного артрита;

    Читать еще:  Чесотка – причины заражения, первые признаки

    ‐ 26 человек из 100 испытывали проблемы с желудком, такие как тошнота, когда они принимали фолиевую или фолиниевую кислоту вместе с метотрексатом.

    Проблемы с печенью (при оценке отклонений от нормы показателей функции печени в анализах крови):

    ‐ на 16 человек меньше из 100 имели проблемы с печенью в период от 6 до 12 месяцев после того, как они начали принимать фолиевую или фолиниевую кислоту с метотрексатом (абсолютное улучшение на 16,0%);

    ‐ 21 человек из 100 имели отклонения от нормы показателей функции печени в анализах крови, когда принимали только метотрексат для лечения ревматоидного артрита;

    ‐ 5 человек из 100 испытывали отклонения от нормы показателей функции печени в анализах крови, когда принимали фолиевую или фолиниевую кислоту вместе с метотрексатом.

    Возможность продолжить лечение метотрексатом:

    ‐ на 15 человек меньше из 100, принимавших фолиевую или фолиниевую кислоту, выбыли из исследования по разным причинам (абсолютное улучшение на 15,2%);

    ‐ 25 человек из 100, принимавших плацебо (фальшивые фолиевая или фолиниевая кислоты) вместе с метотрексатом, по каким‐либо причинам выбыли из исследования;

    ‐ 10 человек из 100, которые принимали фолиевую или фолиниевую кислоту вместе с метотрексатом, по каким‐либо причинам выбыли из исследования.

    Язвы и раны во рту:

    ‐ на 6 людей меньше из 100, принимавших фолиевую или фолиниевую кислоту вместе с метотрексатом, имели язвы во рту (абсолютное улучшение на 6,2%);

    ‐ у 22 людей из 100, которые принимали плацебо (пустышка, фальшивая фолиевая кислота) вместе с метотрексатом, развились раны или язвы в полости рта;

    ‐ у 16 человек из 100, которые принимали фолиевую или фолиниевую кислоту вместе с метотрексатом, развились раны или язвы во рту.

    Инновация для «золотого стандарта» лечения ревматоидного артрита: система защиты иглы

    Метотрексат – цитостатический препарат из группы антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты. Относится к группе антиревматических болезнь-модифицирующих препаратов первого ряда (препарат выбора). Является главным компонентом лечения ревматоидного артрита и при отсутствии противопоказаний должен быть назначен каждому пациенту с этим диагнозом. Особенно важно максимально быстрое назначение препарата на ранней стадии, когда имеется ограниченный период времени для достижения наилучших отдаленных результатов. Его назначают как в виде таблеток, так и в виде инъекций; как комбинированную, так и монотерапию. Современные биологические препараты так же нуждаются в назначении метотрексата для усиления терапевтического эффекта и улучшения прогноза лечения, течения заболевания. В случае, когда у пациентов развиваются нежелательные явления при пероральном приеме метотрексата, может назначаться подкожное введение. Согласно результатам исследований, метотрексат показал высокую эффективность, является референсным препаратом (препаратом сравнения) для всех лекарственных средств в лечении ревматоидного артрита; включен в рекомендации по лечению ревматоидного артрита в первой линии (EULAR, ACR, Ассоциация ревматологов России и другие), — что позволяет называеть его «золотым стандартом» в лечении этого заболевания.

    Компания «Сандоз» сообщает о выпуске новой формы препарата метотрексат с системой защиты иглы. Данная форма препарата поможет пациентам, вводящим препарат самостоятельно, обеспечить безопасность инъекции.

    Существует проблема инфицирования медицинского персонала, в том числе при несоблюдении правил сбора, хранения и транспортировки медицинских отходов, при этом в структурном отношении по риску заражения первое место занимают иглы (до 79% из всех случаев инфицирования) 1 . В России заболеваемость работников системы здравоохранения является одной из наиболее высоких в стране – 320 тысяч ежегодно 2 .

    Новая форма выпуска гарантирует недоступность иглы и исключает повторное использование шприца. Благодаря контролируемой системе, пациент самостоятельно определяет, когда механизм защиты должен сработать. Это минимизирует риск случайной травмы или заражения. Пружинный ретракционный механизм обеспечивает автоматическое скрытие иглы после использования. Игла и все оставшиеся компоненты крови исчезают в колбе шприца и могут быть безопасно утилизированы без дополнительного разбора, что обеспечит безопасность медицинского персонала, который вводит препарат и пациентов, у которых уже имеются изменения суставов затрудняющие мелкую моторику пальцев рук.

    «Поражение мелких суставов, в том числе кистей, затрудняет моторику, что осложняет самостоятельное введение инъекций, это может привести к снижению приверженности пациента к лечению. Новая форма препарата метотрексат позволяет вводить средство без посторонней помощи, соблюдая верную дозировку, что будет способствовать повышению эффективности терапии», отметил Юрий Головатчик, директор по корпоративным связям компании «Сандоз» в России.

    Ревматоидный артрит – наиболее распространенное хроническое, прогрессирующее, аутоимунное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением периферических суставов. Средняя распространенность ревматоидного артрита в популяциях развитых стран, по некоторым данным, колеблется в районе 0.5-1%. Чаще болеют женщины (3:1). Прогноз болезни во многом зависит от ранней диагностики и лечения. В подавляющем большинстве случаев приводит к инвалидизации. К сожалению, несмотря на то, что выработаны критерии диагностики, и существуют подробные рекомендации по лечению, борьба с данной болезнью еще далека от желаемого. Лечение носит пожизненный характер с включением большого количества лекарственных препаратов, со строгим контролем течения заболевания, значительно влияет на работоспособность.

    О компании «Сандоз»

    Компания «Сандоз», подразделение группы компаний «Новартис», является мировым лидером в области воспроизведенных лекарственных средств и биоаналогов, а также постоянно стремится к повышению уровня доступности высококачественной медицинской помощи для пациентов. Компания поставляет широкий спектр препаратов-дженериков доступных по цене пациентам в разных странах мира.

    Компания «Сандоз» располагает портфелем лекарственных средств, состоящим из более чем 1100 химических соединений, с объемом продаж в 9,2 млрд. долларов США в 2015 г. Штаб-квартира компании находится в г. Хольцкирхен, Германия. Компания «Сандоз» занимает лидирующую позицию в мире как в области биоаналогов, так и на рынке противоинфекционных, офтальмологических воспроизведенных лекарственных средств, а также дженериков, применяемых в трансплантологии.

    Компания «Сандоз» представлена в Twitter. Подписывайтесь на новости компании по ссылке @Sandoz_global at http://twitter.com/Sandoz_Global.

    * Данный пресс-релиз предназначен для специализированных медицинских СМИ

    Метотрексат

    Метотрексат — международное название препарата.

    Выпускается в виде таблеток содержащих по 2,5; 5 и 10 мг метотрексата, растворов для инъекций по 10 мг в 1 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий по 100мг в 1 мл.

    Что такое метотрексат и как он действует?

    Метотрексат относится к группе антиметаболитов – аналогов фолиевой кислоты. Угнетает обмен фолиевой кислоты и синтез ДНК. Является цитостатическим и противоопухолевым средством. В дозах, применяемых в ревматологии, обладает иммуноподавляющим и антипролиферативным (замедляет деление клеток) эффектом.

    Для чего используют метотрексат?

    Метотрексат показан при ревматоидном артрите, ювенильном ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, псориазе, псориатическом артрите, дерматомиозите, системной красной волчанке. Метотрексат назначается для подавления воспалительной и иммунологической активности заболевания, для предотвращения прогрессирования заболевания, развития осложнений.

    Что нужно сообщить врачу перед началом лечения метотрексатом?

    • о наличии хронического заболевания печени или почек
    • о реакции на лекарственные средства
    • о приеме любых других лекарств, включая безрецептурные лекарственные средства, витамины
    • о наличии хронического инфекционного процесса (герпес, туберкулез, грибковое поражение, сифилис и т.п.)
    • о беременности и кормлении грудью

    Каковы правила приема метотрексата?

    • Принимайте препарат, как назначил врач. Препарат назначается, как правило, однократно 1 раз в неделю в виде таблеток или внутримышечных инъекций. В условиях стационара возможно введение высоких доз препарата внутривенно.
    • Прием метотрексата требует постоянного контроля за клинико-лабораторными показателями (количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, уровень печеночных ферментов) – 1 раз в 2 недели.
    • Метотрексат в виде таблеток принимают перед приемом пищи не разжевывая, запивая водой.
    • Никогда не принимайте метотрексат в дозе большей, чем назначено врачом. Если вы приняли чрезмерную дозу — немедленно обратитесь к врачу.
    • Во время лечения носите упаковку лекарства с собой, поддерживайте постоянный запас препарата.

    Что делать если вы пропустили прием метотрексата?

    • Примите пропущенную дозу лекарства сразу после того, как вспомнили.
    • Если вы пропустили прием препарата, и уже наступило время следующего приема, продолжайте прем метотрексата по прежнему графику.
    • Не принимайте двойную или дополнительную дозу препарата.

    Что нужно, чтобы лечение было эффективным и безопасным?

    • Регулярно посещайте Вашего врача для оценки эффективности лечения метотрексатом.
    • Прием метотрексата необходимо сочетать с приемом фолиевой кислоты для уменьшения риска развития побочных эффектов.
    • Регулярно контролируйте показатели общего и биохимического анализов крови
    • При необходимости приема метотрексата вместе с другими препаратами обязательно обсудите это с Вашим лечащим врачом.

    Какие проблемы может вызвать прием метотрексата?

    Лечение метотрексатом нередко вызывает развитие побочных эффектов:

    • Изменения в общем и биохимическом анализах крови
    • Диспепсические явления: тошнота, рвота, боли в животе
    • Аллергические реакции
    • Снижение устойчивости к инфекционным заболеваниям (следует ограничить посещение общественных мест во время эпидемий острых респираторно-вирусных инфекций)
    • Развитие побочных эффектов зависит от дозы препарата и индивидуальной чувствительности к препарату.

    При появлении новых симптомов на фоне лечения метотрексатом необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

    Как правильно хранить метотрексат?

    Препарат следует хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25 градусов, в недоступном для детей месте. Срок годности 3 года. Никогда не используйте препарат после истечения срока годности.

    Ссылка на основную публикацию