Роль МРТ и УЗИ в оценке структур коленного суставапри внутрисуставных переломах Текст научной статьи по специальности — Клиническая медицина

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Дьячкова Галина Викторовна, Дьячков Константин Александрович, Корабельников Михаил Алексеевич, Бакарджиева Анна Николаевна, Карасева Татьяна Юрьевна

Введение. Для выявления заболеваний и повреждений коленного сустава применяются современные методы диагностики – УЗИ и МРТ , позволяющие провести топическую диагностику. Цель исследования. Комплексное исследование больных с внутрисуставными переломами коленного сустава, для лечения которых применяли фиксацию отломков аппаратом Илизарова под контролем артроскопа. Материалы и методы. Всем больным при поступлении производили рентгенографию коленного сустава в прямой и боковой проекциях и ультразвуковое исследование. Магнитно-резонансная томография ( МРТ ) проведена у 12 больных на магнитно-резонансном томографе мощностью 1,5 Тл. Результаты. Трабекулярный отек различной степени выраженности был выявлен до лечения у семи пациентов, в течение года после операции – у пяти пациентов. Изменения в структуре внутреннего и наружного менисков в виде неоднородности, деструкции, частичного или полного разрывов выявлены методом МРТ в восьми случаях у больных с закрытыми внутрисуставными переломами верхней трети большеберцовой кости. Изменение структуры связочного аппарата в виде неоднородности, отечности, утолщения, частичного или полного разрыва связок выявлено при МРТ у девяти человек. Заключение. Метод МРТ позволил получить достаточную диагностическую информацию о всех структурных образованиях сустава: кости, хряща, менисков. Полученные данные свидетельствуют также о достаточно высокой эффективности УЗИ для диагностики изменений коленного сустава в послеоперационном периоде, и низкой – в остром периоде травмы , что подтверждается сравнительной оценкой данных УЗИ и МРТ . Применение УЗИ при внутрисуставных переломах до оперативного лечения не рекомендуется. В этот период целесообразным является применение метода МРТ , который позволяет изучить не только характер повреждений элементов коленного сустава, но и определить степень тяжести повреждения костных структур, хряща, изучить состояние костного мозга.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Дьячкова Галина Викторовна, Дьячков Константин Александрович, Корабельников Михаил Алексеевич, Бакарджиева Анна Николаевна, Карасева Татьяна Юрьевна

Role of MRT and USE in assessment of the knee structuresfor intra-articular fractures

Introduction. Modern diagnostic techniques, USE and MRT , allowing topical diagnosis used to reveal the knee diseases and injuries. Purpose. Complex examination performed in patients with the knee intra-articular fractures treated by fixation of fragments using the Ilizarov fixator under arthroscopic control. Materials and Methods. On admission all the patients underwent AP and lateral views of the knee radiography, and ultrasound examination ( USE ). Magnetic resonance tomography ( MRT ) performed in 12 patients using 1.5-T magnetic-resonance tomograph. Results. Trabecular edema of different manifestation revealed before treatment in seven patients, within a year after surgery – in five patients. The changes in medial and lateral menisci as inhomogeneity, destruction, partial or complete ruptures revealed by MRT technique in eight patients with closed intra-articular fractures of tibial upper third. The changes in ligamentous apparatus structure as inhomogeneity, swelling, thickening, partial or complete ruptures of ligaments revealed by MRT in nine patients. Conclusion. MRT technique allowed to obtain sufficient diagnostic information about all structural components of the joint: bone, cartilage, menisci. The data also ev >USE effectiveness to diagnose the knee changes postoperatively, and low effectiveness – in the acute period of trauma, that confirmed by the comparative evaluation of USE and MRT data. USE for intra-articular fractures before surgical treatment not recommended. In this period MRT technique is reasonable, which allows studying not only the character of the knee element injuries, but also the severity of bone structure and cartilage injury , to determine bone marrow condition.

Текст научной работы на тему «Роль МРТ и УЗИ в оценке структур коленного суставапри внутрисуставных переломах»

© Группа авторов, 2013.

Роль МРТ и УЗИ в оценке структур коленного сустава при внутрисуставных переломах

Г.В. Дьячкова, К.А. Дьячков, М.А. Корабельников, А.Н. Бакарджиева, Т.Ю. Карасева

Role of MRT and USE in assessment of the knee structures for intra-articular fractures

G.V. D’iachkova, K.A. D’iachkov, M.A. Korabel’nikov, A.N. Bakardzhieva, T.Iu. Karaseva

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава РФ, г. Курган

(директор — д.м.н. А.В. Губин)

Введение. Для выявления заболеваний и повреждений коленного сустава применяются современные методы диагностики — УЗИ и МРТ, позволяющие провести топическую диагностику. Цель исследования. Комплексное исследование больных с внутрисуставными переломами коленного сустава, для лечения которых применяли фиксацию отломков аппаратом Илизарова под контролем артроскопа. Материалы и методы. Всем больным при поступлении производили рентгенографию коленного сустава в прямой и боковой проекциях и ультразвуковое исследование. Магнитно-резонансная томография (МРТ) проведена у 12 больных на магнитно-резонансном томографе мощностью 1,5 Тл. Результаты. Трабекулярный отек различной степени выраженности был выявлен до лечения у семи пациентов, в течение года после операции -у пяти пациентов. Изменения в структуре внутреннего и наружного менисков в виде неоднородности, деструкции, частичного или полного разрывов выявлены методом МРТ в восьми случаях у больных с закрытыми внутрисуставными переломами верхней трети большеберцовой кости. Изменение структуры связочного аппарата в виде неоднородности, отечности, утолщения, частичного или полного разрыва связок выявлено при МРТ у девяти человек. Заключение. Метод МРТ позволил получить достаточную диагностическую информацию о всех структурных образованиях сустава: кости, хряща, менисков. Полученные данные свидетельствуют также о достаточно высокой эффективности УЗИ для диагностики изменений коленного сустава в послеоперационном периоде, и низкой — в остром периоде травмы, что подтверждается сравнительной оценкой данных УЗИ и МРТ. Применение УЗИ при внутрисуставных переломах до оперативного лечения не рекомендуется. В этот период целесообразным является применение метода МРТ, который позволяет изучить не только характер повреждений элементов коленного сустава, но и определить степень тяжести повреждения костных структур, хряща, изучить состояние костного мозга. Ключевые слова: коленный сустав, травма, УЗИ, МРТ.

Introduction. Modern diagnostic techniques, USE and MRT, allowing topical diagnosis used to reveal the knee diseases and injuries. Purpose. Complex examination performed in patients with the knee intra-articular fractures treated by fixation of fragments using the Ilizarov fixator under arthroscopic control. Materials and Methods. On admission all the patients underwent AP and lateral views of the knee radiography, and ultrasound examination (USE). Magnetic resonance tomography (MRT) performed in 12 patients using 1.5-T magnetic-resonance tomograph. Results. Trabecular edema of different manifestation revealed before treatment in seven patients, within a year after surgery — in five patients. The changes in medial and lateral menisci as inhomogeneity, destruction, partial or complete ruptures revealed by MRT technique in eight patients with closed intra-articular fractures of tibial upper third. The changes in ligamentous apparatus structure as inhomogeneity, swelling, thickening, partial or complete ruptures of ligaments revealed by MRT in nine patients. Conclusion. MRT technique allowed to obtain sufficient diagnostic information about all structural components of the joint: bone, cartilage, menisci. The data also evidence sufficiently high USE effectiveness to diagnose the knee changes postoperatively, and low effectiveness — in the acute period of trauma, that confirmed by the comparative evaluation of USE and MRT data. USE for intra-articular fractures before surgical treatment not recommended. In this period MRT technique is reasonable, which allows studying not only the character of the knee element injuries, but also the severity of bone structure and cartilage injury, to determine bone marrow condition. Keywords: the knee (joint), injury, USE, MRT.

Коленный сустав, являясь вторым по величине крупным суставом опорно-двигательной системы, играет важную роль, обеспечивая физическую активность человека [11, 21]. По частоте поражения сустав занимает второе место, а его заболевания и повреждения представляют актуальную проблему современной травматологии и ортопедии [10, 26]. Наблюдается высокая частота различных травматических повреждений сустава — до 50-70 % всех травм опорно-двигательной системы. Повреждения разнообразны и многие симптомы идентичны для различных патологий [18]. В результате нередки трудности в диагностике травм данной локализации. Нераспознанные и поздно диагностированные травмы с трудом поддаются лечению и приводят к длительной потере трудоспособности больных [7].

Для выявления заболеваний и повреждений коленного сустава применяются современные методы диагностики, позволяющие визуализировать не только

костные повреждения, но и нарушение структуры и целостности элементов сустава, в частности менисков и связочного аппарата [2, 12, 20].

Ультразвуковое исследование костно-суставной системы — один из высокоинформативных методов диагностики в настоящее время. Исследование обладает рядом преимуществ, делающих его приоритетным по сравнению с другими методами — это неинвазивность, безвредность, простота в выполнении и трактовке результатов [2]. В литературе представлены данные об успешном использовании ультразвукового метода в практике травматолога-ортопеда [5, 6, 15, 22].

Современной и перспективной визуализационной методикой является МРТ [3, 8, 9, 10, 14]. Данный метод позволяет достаточно точно оценить толщину, объем суставного хряща, визуализировать изменения во внутри-и периартикулярных структурах, субхондральной кости, синовиальную оболочку, мышцы, связки [1, 10, 19, 23, 24, 25, 26]. В отечественной литературе представлено

небольшое количество исследований в области применения МРТ в травматологии и ортопедии. Так, А.Э. Цо-риев и соавт. (2001), О.П. Филиппов и соавт. (2003, 2004) описали возможности МРТ в диагностике заболеваний суставов, считая ее методом выбора при необходимости детализированного выяснения структуры коленных суставов, периартикулярных тканей и их функций [17, 18, 19]. Некоторые методические вопросы, результаты применения МРТ для диагностики повреждений коленного сустава и стандартизация полученных данных приведены в работе Т.Н. Трофимовой и соавт. (2006) [16].

Ю.Т. Игнатьевым и соавт. (2008) разработан протокол МРТ-исследования [9]. Наиболее интересные и многоплановые исследования выполнены P.W. Vincken et all. (2002), С.П. Морозовым с соавт. (2010), в которых оценена роль МРТ в диагностике изолированных и сочетан-ных повреждений менисков и связок коленного сустава в сравнении полученных данных с результатами артро-скопии на основе многоцентрового исследования [13, 27]. Сравнительно немного работ посвящено изучению изменения субхондральной, губчатой кости при внутрисуставных переломах коленного сустава [14, 27].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 18 больных с внутрисуставными переломами коленного сустава, для лечения которых применяли фиксацию отломков аппаратом Илизарова под контролем артроскопа.

Всем больным при поступлении производили рентгенографию коленного сустава в прямой и боковой проекциях и ультразвуковое исследование. Магнитно-резонансная томография (МРТ) проведена у 12 больных с переломами костей, образующих коленный сустав, сочетающимися с повреждениями внутрисуставных структур, на магнитно-резонансном томографе Siemens Magnetom

Symphony Maestro Class, мощностью 1,5 Тл. Обследования проводили в трех плоскостях: корональной, сагиттальной, аксиальной в режимах Т1-ВИ (t1 fl 2d), Т2-ВИ (t2 tse) без и с подавлением сигнала жира. Таким образом получали серии качественных высококонтрастных изображений, анализ которых позволил оценить структуру костного и мягкотканого компонента. Ультразвуковое исследование проводили на ультразвуковых аппаратах Sonoline SI-450, Sonodiagnost-360, VOLUSON-730 линейным высокочастотным датчиком с базовой частотой 5-7,5 Мгц, работающем в режиме реального времени.

Распределение больных по типу перелома проксимального отдела большеберцовой кости (n=18)

Тип перелома (классификации AO-ASIF)

Тип перелома (классификации AO-ASIF)

Околосуставной метафизарный оскольчатый (А3)

Компьютерная и магнитно-резонансная томография в ранней диагностике сакроилеита

Дата публикации: 21.01.2014 2014-01-21

Статья просмотрена: 9383 раза

Библиографическое описание:

Ахмедов Б. Р., Хайдарова Г. Б. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в ранней диагностике сакроилеита // Молодой ученый. — 2014. — №2. — С. 287-289. — URL https://moluch.ru/archive/61/8951/ (дата обращения: 30.12.2019).

Сакроилеит является наиболее характерным признаком серонегативного спондилоартрита. Боль в нижней части спины является наиболее частой причиной ограничения физической активности лиц трудоспособного возраст [2–4]. Около 70 % пациентов сакроилеитом через 10–15 лет теряют трудоспособность и имеют значительное снижение качества жизни [1,2].

Рентгенологически диагностировать начало сакроилеита является в большинстве случаев невозможным из-за отсутствия костных изменений в этой стадии заболевания. Если при диагностике основываться лишь на данных рентгенографии, то задержка с диагнозом может достигать нескольких лет. Компьютерная томография (КТ) в сравнении с обычной рентгенографией лучше оценивает структурные изменения вкрестцово-подвздошном суставе (КПС) при сакроилеите. Несмотря на это, различить острого процесс от хронического по данным КТ не всегда является возможным [3,5]. Магнитно резонансная томография (МРТ) эффективно используется как первичный метод оценки изменений в хряще периферических суставов. По данным нескольких авторов [6,7,8].метод способен выявлять сакроилеит за счет отека костного мозга и контрастного усиления суставной поверхности. Основная цель нашего исследования была сравнение эффективности КТ и МРТ в определении сакроилеита, особенно его ранних признаков.

Материалы и методы:

Исследовано 40 больных с сакроилеитом. Из них у 25 двухсторонний, у 15 односторонний. Всего 65 суставов с сакроилеитом, 15 здоровых суставов. Клиническое обследование всех пациентов основывалась на принятых критериях диагностики Европейской группой исследования спондилоартропатии: начало заболевания ранее 45 лет, постепенное начало, улучшение после физических упражнений, утренняя скованность, течение болезни более 3 месяцев. Всем больным проведена КТ и МРТ. КТ КПС была проведена всем пациентам в лежащем положении с краниальным наклоном гентри 19–20 градусов для получения корональных изображений хрящевых и связочных частей КПС. КТ проведена на устройстве SIEMENS SOMATOM толщиной срезов 5 мм с 130 kv/320 mAS. На КТ оценивались: эрозии (деструкции суставных поверхностей), склероз кости (повышения плотности), изменения суставной щели.

Оценка сакроилиита при КТ проведена по классификации Kellgren: 1- суставная щель считалась расширенной, если ее ширина составляла 5 мм или более, и суженной, если ее ширина была менее 2 мм; 2 — субхондральный остеосклероз учитывался в качестве признака сакроилиита в том случае, если его ширина со стороны подвздошной кости превышала 5 мм, а со стороны крестца — 3 мм; 3 — единичным эрозиям и ограниченному по протяженности субхондральному остеосклерозу придавалось значение только в том случае, если они выявлялись не менее чем на двух последовательных срезах.

МРТ была проведена на аппарате Siemens Magnetom Open напряженностью магнитного поля 0,2 Т в режимах Т1, Т2, STIR. Толщина срезов была 3 мм во всех режимах с 1 мм расстояниями между срезами. Режимы были в корональном срезе с наклоном параллельно к оси КПС. На МРТ изображениях хрящевая часть сустава была видна на 5 последовательных коронарных срезах. Были получены от 7 до 11 срезов в передне-заднем направлении. Оценивалась связочная и хрящевая часть КПС в последовательных срезах. На МРТ оценивали следующие изменения: остеосклероз (низкая интенсивность во всех режимах без контраста), эрозии, скопление жира в костном мозге (высокий сигнал интенсивности в режиме Т1), изменение суставной щели, отек костного мозга (высокий сигнал интенсивности в STIR и Т2 режимах).

Читать еще:  Лечение артроза доктора бубновского

Из 65 суставов с сакроилеитом на КТ изменения выявлены в 50 (77 %) случаях, на МРТ в 62 (96 %) случаях. Сакроилеит на КТ проявлялся: эрозиями, склерозом суставных поверхностей, расширением и сужением суставной щели. На МРТ наряду с выше перечисленными отмечали жидкость и отек костного мозга. Эрозии замыкательных костных пластинок при КТ выглядели как локальные краевые дефекты кортикальной кости, на МРТ — в виде участков утраты сигнала от костного мозга в режиме Т1, сочетающихся с дефектом расположенной рядом кортикальной кости. На КТ эрозивные изменения были выявлены в 22 (43 %) суставах, на МРТ в 19 (30,6 %) суставах (рис. 1А и Б).

Рис. 1-А. Компьютернаятомограмма КПС в коронарной проекции. Больной Я.,37 лет, субхондральных отделах тела правой подвздошной кости на уровне нижних отделов сустава определяются локальные деффекты кортикального слоя.

Рис. 1-Б. МР-томограмма КПС в коронарной проекции, режим Т1. Больной Л., 31 лет, в субхондральных отделах тела правой подвздошной кости отмечается локальный участок утраты сигнала от костного мозга- эрозия(стрелка).

По данным КТ субхондральный склероз представлял собой зону с четкими или нечеткими контурами повышенной плотности различных размеров, расположенную вблизи замыкательной пластинки подвздошной кости и/или боковой массы крестца. По данным MPT субхондральный склероз выглядел в виде зоны с четкими или нечеткими контурами пониженной интенсивности сигнала во всех режимах, также расположенной вблизи замыкательных костных пластинок (рис. 2А и Б).

Склеротические изменения на КТ были выявлены 28 (58 %) суставах, на МРТ в 25 (40,3 %) суставах.

Суставная щель считалась расширенной, если ее ширина составляла 5 мм или более, и суженной, если ее ширина была менее 2 мм. Расширение суставной щели на КТ было выявлено в 25 (50 %) суставах, на МРТ в 23 (37,6 %) суставах. Сужение суставной щели на КТ было выявлено в 20 (41 %) суставах, на МРТ в 17 (27,5 %) суставах. Анкилоз представлял собой отсутствие визуализации суставной щели на всем протяжении (полный анкилоз) или на ограниченном участке (частичный анкилоз). Частичный анкилоз выглядел на рентгенограммах и компьютерных томограммах в виде костного мостика между сочленяющимися поверхностями, а на MP-томограммах достоверно не определялся. Полный анкилоз характеризовался отсутствием визуализации суставной щели на всем протяжении полости сустава вследствие сращения суставных поверхностей.

В 4 (8 %) суставах были выявлены признаки полного анкилоза на КТ, в 3 (4,1 %) суставах на МРТ.

Признаки отека костного мозга были выявлены только на МРТ в 9 (14 %) суставах, скопление жидкости в 1 (1,61 %) суставах. Изменение сигнала субхондрального костного мозга было выявлено в режиме STIR. Оценка МРТ режимов особенно режима STIR является ценным для определения острого воспаления.

КТ выявляет эрозии и склеротические изменения расширение или сужение суставной щели лучше чем МРТ, в связи высоким разрешением в определении костных изменений в суставе [1,9]. Эрозии проявляются в виде костных деффектов являются результатом воспалительных поражений краевых отделов кости.Склеротические изменения связаны с уплотнением суставных поверхностей в ответ на воспалительный процесс. Субхондральный склероз при сакроилеите является вторичным изменением кости и возникает больше со стороны подвздошной кости.

МРТ дает возможность различить две части КПС на основании дифференциации жировой ткани в связочной части и хряща.

МРТ кроме эрозий, склероза, изменений суставной щели достоверно выявляет отек субхондрального костного мозга и жидкости в суставе что позволяет отличать острые измненения от хронических.

1. МРТ позволяет выявлять ранние воспалительные изменения, в виде отека костного мозга, которые не визуализируется с помощью КТ.

2. КТ лучше оценивает поздние признаки сакроилеита.

1. Braun J, Sieper J, Bollow M.// Imaging of sacroiliitis. Clin Rheum, 2000; 19: 51–57.

2. Braun J, Bollow M, Remlinger G, et al. Prevalence of spondyloarthropathies in HLA- B27 positive andnegative blood donors.// ArthritisRheum, 2002; 41: 58–67.

3. Bigot J, Loeuille D, Chary Valckenaere I, Pourel J, Cao MM, Blum A. Determination des meilleruscriteresdiagnostiques des sacro-iliites en IRM.// J Radiol, 2003; 80: 1649–1657.

4. Bollow M, Braun J, Hamm B, et al. Early sacroiliitis in patients with spondyloarthropathy: Evaluation with dynamic gadolinium-enhanced MR imaging.// Radiology, 2000; 194: 529–536.

5. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et. al. The European Spondyloarthropath Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy.// Arthritis Rheum, 2007; 34: 1218–1227.

6. Gofton JP, Bennet PH, Bremmer JM, et. al. Report from the Subcommittee on Diagnostic Criteria for AnkylosingSpondylosis, 2003: 314.

7. Murphey MD, Wetzel LH, Bramble JM, Levine E, Simpson KM, Lindsley HB. Sacroiliitis: MR imaging findings.// Radiology, 1999; 180: 239–244.

8. Remy M, Bouillet P, Bertin P, et al. Evaluation of magnetic resonance imaging for the detection of sacroiliitis in patients with early seronegativespondylarthropathy.// Rev Rheum Engl Ed, 2005; 63: 577–583.

9. Underwood MR, Dawes P. Inflammatory back pain in primary care. Br// J Rheumatol, 2005; 34: 1074–1077.

Множественные нетравматические остеонекрозы крупных суставов у молодого человека, спровоцированные непродолжительным лечением глюкокортикоидами

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Асептический некроз (АН) чаще развивается у мужчин в возрасте 35–45 лет и носит двусторонний характер. В 90% случаев основными причинами развития АН служат злоупотребление алкоголем и длительная терапия глюкокортикоидами (ГК). Возникновение АН головок бедренных костей при применении ГК напрямую связано с дозой и продолжительностью их приема. Как правило, нетравматические остеонекрозы (ОН) развиваются при суммарной дозе ГК, эквивалентной ≥ 2 г преднизолона, на протяжении 2-3 мес. терапии. В статье приводится клинический случай развития множественных нетравматических ОН у молодого человека, получавшего ГК в течение относительно короткого периода времени.

Ключевые слова: остеонекроз, асептический некроз, аваскулярный некроз, глюкокортикоиды, осложнения глюкокортикоидной терапии.

Для цитирования: Башкова И.Б., Мадянов И.В. Множественные нетравматические остеонекрозы крупных суставов у молодого человека, спровоцированные непродолжительным лечением глюкокортикоидами // РМЖ. Ревматология. 2016. № 2. С. –128.

Для цитирования: Башкова И.Б., Мадянов И.В. Множественные нетравматические остеонекрозы крупных суставов у молодого человека, спровоцированные непродолжительным лечением глюкокортикоидами // РМЖ. 2016. №2. С. 125-128

Avascular (or aseptic) necrosis (AN) occurs more frequently in men aged 35-45 and is bilateral. In 90% of patients, AN is mainly the result of alcohol abuse and long-term therapy with glucocorticoids (GCs). Avascular necrosis of the femoral head when taking GCs is directly associated with their dose and duration of use. Non-traumatic osteonecrosis (ON) generally occurs when receiving the total dosage of GCs that is equivalent to 2 g or more of prednisolone for 2 or 3 months. The paper describes the clinical case of multiple non-traumatic osteonecrosis in a young man who received GCs for a relatively short period of time.

Keywords: osteonecrosis, aseptic necrosis, avascular necrosis, glucocorticoids, side-effects of glucocorticoid therapy.

For citation: Bashkova I.B., Madyanov I.V. Multiple non-traumatic osteonecrosis of large joints in a young man provoked by short-term treatment with glucocorticoids // RMJ. Rheumatology. 2016. № 2. P. 125–128.

Приведен клинический случай множественных нетравматических остеонекрозов крупных суставов у молодого человека, спровоцированных непродолжительным лечением глюкокортикоидами

Остеонекроз (ОН) – поражение различных отделов кости множественной этиологии, возникающее в ответ на нарушение в ней кровообращения и приводящее к гибели костного мозга и трабекулярной кости [1]. Ежегодно во всем мире ОН тазобедренных, коленных, плечевых суставов и суставов других локализаций регистрируют примерно у 20 тыс. человек. Причем у одного больного может поражаться как один, так и несколько суставов. Например, симптоматический ОН головки бедра более чем в 10% случаев сопровождается вовлечением коленного и плечевого суставов, а у 3% больных встречается поражение суставов более 3-х анатомических областей [2].
Условно выделяют 4 категории ОН [1]:
1. Ишемический ОН (синонимы – аваскулярный или асептический некроз), развивающийся в ответ на локальное нарушение циркуляции при тромбозе основного сосуда или его ветвей, питающих кость.
2. ОН при хронических артритах, остеоартрозах, локальном и системном остеопорозе, при которых патологические изменения связаны с отеком костного мозга или субхондральных отделов кости. Наблюдающиеся при этом нарушения дифференцировки стромальных клеток и замещение костного мозга жировой тканью (как исход реактивного воспаления) неминуемо приводят к отеку (сдавлению) сосудов микроциркуляторного русла. Аналогичные изменения наблюдаются и в случае микропереломов костных трабекул при субхондральном остеопорозе.
3. ОН челюсти как нежелательная реакция терапии костных метастазов бисфосфонатами у онкологических больных.
4. Спорадический ОН (болезнь Легга – Кальве – Пертеса, болезнь Хасса и др.).
При асептическом некрозе (АН) гибель остеоцитов и клеток костного мозга наступает вследствие инфаркта кости, чему может способствовать недостаточное развитие в ней сосудистых коллатералей. В частности, недостаточное коллатеральное кровоснабжение свойственно области головки бедренной кости [3], что, вероятно, делает ее уязвимой в плане нарушения кровообращения.
АН, как правило, развиваются у молодых пациентов – в возрасте 35–45 лет [4], в 3 раза чаще у мужчин, в 75% случаев отмечается двустороннее поражение суставов [4, 5]. В 90% случаев основными причинами развития АН служат злоупотребление алкоголем и длительная терапия ГК [4]. В 5% случаев АН может быть обусловлен другими патологическими состояниями, круг которых достаточно широк. Среди них, в частности, системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит, системные васкулиты, различные коагулопатии, болезни накопления и многие другие [4, 6–11]. В 5% случаев причину АН установить не удается (идиопатический АН). Однако не исключено, что у некоторых больных с идиопатическим АН поражение кости обусловлено злоупотреблением алкоголя [1].
Из причинных факторов наиболее отчетливую связь с развитием АН обнаруживает терапия ГК. ОН – одно из серьезных осложнений лечения этими высокоэффективными лекарственными средствами, которые продолжают занимать достойное место среди современных фармакологических средств, используемых в ревматологической практике.
Развитие ОН при СКВ, дермато-/полимиозите, системных васкулитах сопряжено с длительным применением ГК в супрессивных дозах [12]. По наблюдениям В.В. Цурко, у пациентов, страдающих СКВ и получающих высокие дозы ГК, рентгенологическая картина АН головки бедренной кости развивается уже спустя 1,5–2 года от начала появления болей [13]. По данным Т. Yoshida et al., двустороннее поражение крупных суставов наблюдалось у 90% больных СКВ, находящихся на стероидной терапии, в период от 12 до 95 мес. (в среднем – через 51 мес.) [14].
Возникновение АН головок бедренных костей при применении ГК напрямую связано с дозой и продолжительностью их приема: риск увеличивается при получении суточной дозы преднизолона, превышающей 25 мг, на протяжении нескольких недель и месяцев, при достижении суммарной дозы более 3 г. В исследовании К.Н. Коо с соавт. было показано, что средняя доза преднизолона, при которой развивается АН, составляет в среднем 5928 мг, при этом магнитно-резонансные (МР) признаки АН становятся очевидными уже в течение 1 года (в среднем через 5,3 мес.) от начала стероидной терапии [15].
По мнению M. Mont et al., нетравматические ОН развиваются при суммарной дозе ГК, эквивалентной ≥ 2 г преднизолона, на протяжении 2–3 мес. терапии, при этом риск возникновения ОН весьма велик именно в период от 2 до 3 мес. [16].
Однако есть основания считать, что ОН при терапии ГК может возникать и при непродолжительных сроках лечения. Демонстрацией этого может служить следующий клинический случай.

Больной А., 24 года, госпитализирован в ревматологическое отделение Республиканской клинической больницы (г. Чебоксары) 1 декабря 2015 г. с жалобами на сильные постоянные боли, не исчезающие даже в состоянии покоя, в правом тазобедренном и обоих плечевых суставах, сопровождающиеся ограничением движений в них.
Из анамнеза заболевания: считает себя больным с 7 марта 2013 г., когда отметил появление головных болей в затылочной области, головокружения, нечеткость зрения, онемение в области губ, слабость в конечностях, задержку мочеиспускания. Бригадой скорой помощи был доставлен в Городскую больницу скорой медицинской помощи (г. Чебоксары), где на основании магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием, результатов люмбальной пункции и общеклинических исследований неврологом выставлен диагноз «острый рассеянный энцефаломиелит с преимущественным поражением ствола головного мозга: двусторонняя пирамидная недостаточность». Госпитализирован в неврологический стационар, где незамедлительно начата терапия ГК – внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 1000 мг/сут в течение 5 дней с последующим назначением преднизолона из расчета 1 мг/кг массы тела в сочетании с противовирусным препаратом (ацикловиром). Кроме того, проводилась антибактериальная терапия, назначались ангиопротекторы, антиоксиданты, антигипоксанты и нейрометаболики. Терапия пероральными ГК продолжалась в течение 1 мес., после чего преднизолон был отменен. После выписки из стационара сохранялся субфебрилитет. При проведении МРТ головного мозга в динамике (17.05.2013 г.) патологических изменений не выявлено.
С октября 2013 г. стал отмечать периодически возникающие после нагрузки боли в тазобедренных суставах (ТБС) преимущественно слева. Движения в обоих ТБС были сохранены в полном объеме.
В первой половине 2014 г. неоднократно лечился стационарно по поводу «люмбоишиалгии, обусловленной остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с протрузией межпозвонкового диска (МПД) L3-L4, грыжей МПД L4-L5, L5-S1», проводились курсы лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), витаминами группы В. Улучшение носило кратковременный характер. В связи с нарастанием болевого синдрома пациент нередко прибегал к самостоятельным внутримышечным инъекциям НПВП (диклофенак 75 мг/3 мл, кеторолак 30 мг/1 мл), продолжал работать (был занят физическим трудом). Постепенно стал отмечать ограничение отведения в ТБС.
В сентябре 2014 г. проведена МРТ ТБС, где на серии МР томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в 3-х проекциях, в т. ч. с жироподавлением (STIR), определялись деформация, неоднородность структуры головок и шеек бедренных костей за счет наличия участков патологического изменения сигнала – неоднородного на Т2, Т1 и STIR ВИ – полигональной формы с четкими неровными контурами размерами справа 4,8×5,0×4,6 см и слева 5,1×5,2×4,6 см со склеротическим краем гипоинтенсивного сигнала на Т1 взвешенном изображении. Отмечались отек костного мозга головок бедренных костей, их уплощение, более выраженные справа, с кистозными включениями размерами до 0,7 см с обеих сторон. Кроме того, определялись субхондральный склероз и кистозная трансформация вертлужных впадин с обеих сторон. Суставные щели ТБС были неравномерно сужены по ширине и содержали умеренное количество выпота. Сигнал хрящевого компонента суставов был снижен, гиалиновый хрящ неравномерно истончен. Определялись мелкие краевые остеофиты суставных поверхностей вертлужных впадин. На серии МР томограмм крестцово-подвздошные сочленения оказались интактными. Таким образом, у пациента выявлена МР картина двустороннего ОН головок бедренных костей III стадии.
Выявление двустороннего ОН ТБС на МРТ у пациента А. стало предметом консультации травматологом-ортопедом в октябре 2014 г. При объективном осмотре отмечались болезненность при пальпации в проекции головок обеих бедренных костей, умеренная гипотрофия мышц бедер, выраженное ограничение объема активных и пассивных движений в ТБС. Был выставлен диагноз «двусторонний вторичный коксартроз III рентгенологической стадии, АН головок обеих бедренных костей III стадии, контрактуры левого ТБС» и рекомендовано проведение тотального эндопротезирования (ТЭП) обоих ТБС в плановом порядке.
На рентгенограмме костей таза с захватом ТБС, выполненной накануне операции (19.02.2015 г.): суставные щели ТБС были неравномерно значительно сужены, определялись импрессионные переломы в субхондральных отделах головок бедренных костей с зонами коллапса и фрагментацией, костными разрастаниями суставных краев; периостальные наслоения в шейках бедренных костей; локальный остеопороз вертлужных впадин и вертелов бедренных костей (рис. 1).
20 февраля 2015 г. в условиях Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования (ФЦТОЭ) (г. Чебоксары) проведено бесцементное ТЭП левого ТБС. При контрольном осмотре травматологом-ортопедом через 6 мес. клинических и рентгенологических признаков нестабильности эндопротеза левого ТБС не выявлено (рис. 2). В амбулаторных условиях пациент получал терапию НПВП, комбинированными препаратами кальция и витамина D (1000 мг/сут и 800 МЕ/сут), хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида (800 мг/сут и 1000 мг/сут), средствами, улучшающими микроциркуляцию.

Читать еще:  Сотрясение головного мозга: симптомы и лечение

Появление и усиление болей в плечевых суставах при движении, а затем и в покое, нарастание ограничения функции обоих плечевых суставов послужили поводом для проведения дообследования пациента в условиях стационара.
При поступлении в ревматологическое отделение РКБ в декабре 2015 г. при проведении физикального осмотра изменений со стороны внутренних органов выявлено не было, в то время как отмечались локальная болезненность при пальпации в проекции головок плечевых костей, уменьшение объема активных, в меньшей степени – пассивных, движений в плечевых суставах.
Общеклинические и биохимические анализы крови – в пределах референсных значений, за исключением низкого содержания витамина 25(ОН)D (10,49 нг/мл) и кортизола (110 нмоль/л при норме 150–660) в сыворотке крови. Сывороточный уровень паратгормона составил 15,34 пг/мл (при норме 15–65).
На рентгенограмме левого плечевого сустава выявлены смещение головки плечевой кости вверх и ротация ее кнутри, при этом головка кости была деформирована, уплощена, фрагментирована, отмечалась склерозно-кистозная перестройка ее костной структуры, суставная щель была неравномерна по ширине (рис. 3). На рентгенограмме (рис. 4) и компьютерной томограмме (рис. 5) правого плечевого сустава определялись импрессионный перелом и фрагментация головки плечевой кости с наличием неровной склерозированной зоны демаркации и ступеневидной деформации суставной поверхности глубиной до 0,6 см, склерозно-кистозная перестройка кости, неравномерное сужение суставной щели. Таким образом, у пациента выявлен двусторонний ОН плечевых суставов III рентгенологической стадии.

При проведении двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии Z-критерий в поясничном отделе позвоночника составил «-2,9» стандартного отклонения (СО), в проксимальном отделе правой бедренной кости – «-1,0» СО, т. е. у пациента наблюдалось снижение минеральной плотности кости ниже возрастной нормы, вероятно, обусловленное приемом ГК и дефицитом витамина D.
В марте 2016 г. в условиях ФЦТОЭ (г. Чебоксары) планируется проведение ТЭП правого ТБС.
Данный случай демонстрирует, что даже относительно непродолжительный период лечения ГК (около 1 мес.) может стать причиной множественных ОН крупных суставов.

Отек костного мозга (позвоночника)

Отек спинного или головного мозга – это собирательный термин. Все процессы, которые относятся к этой категории, являются определенной патологией. Она заключается в накоплении избыточной жидкости в организме – точнее, в его клетках и межклеточном пространстве. Это приводит к увеличению объема мозга.

Медицинская литература практически не использует данный термин. Описаний у него нет. Прежде патологию именовали «отеком и набуханием мозга», при которой основными проявлениями служили сдавливание и раздвигание клеток из-за избытка жидкости. Это приводило к нарушению транспорта кислорода и обмена веществ, и клетки умирали. Но «чистой» формулировки понятия «отек» не встретить и сегодня.

Что такое отек костного мозга?

Отек костного мозга — это процесс увеличения жидкостей, находящихся в костной ткани. Неправильно считать отек костного мозга причиной проблем. Это – просто неспецифическое проявление, и выявить его можно с помощью МРТ. Данное образование появляется из-за любого патологического процесса, протекающего в самом очаге (о травматическом повреждении костных балок говорят, как о трабекулярном повреждении) или в достаточной близи с отеком. Так, он появляется в качестве следствия повреждения хряща сустава с нарушением субхондральной пластинки.

Относительно прогнозов и рекомендаций нужно отметить: здесь важен не сам отек, а его причины. Кроме того, важны функции сустава и другие его характеристики.

Отек костного мозга является скоплением жидкости в костной ткани. Это – одно из неспецифических проявлений какого-либо патологического процесса, которое идёт в очаге. Это явление может классифицироваться по нескольким признакам.

Среди них — прогноз патогенеза, по которому отеки бывают:

вазогенные, появляющиеся из-за повышения проницаемости капилляров, по причине чего начинается просачивание белков и воды в так называемое внеклеточное пространство с проникновением через стенки сосудов;

интерстициальные, появляющиеся из-за гидроцефалии;

цитотоксические отеки костного мозга, которые представляют собой «набухание» клеток непосредственно из-за скопления внутриклеточной жидкости. Это, в свою очередь, становится следствием снижения метаболизма, а следствием подобных патологий становится нарушение функционирования клеточной мембраны, скопление в клетках натрия, а следом за ним и воды.

Клиническая картина

Отеки бывают разных типов, но у них – стандартная клиническая картина. Так, пациент страдает от:

нарушения кровообращения, дыхания,

ухудшения реакции зрачков.

Все это – проявления, угрожающие жизни. Можно упомянуть о так называемых предварительных синдромах – они включают проявления синдрома внутричерепной гипертензии, которая развивается на фоне интенсивного увеличения объема жидкости в полости черепа. Учитывая, что череп – это закрытый вид пространства, давление жидкости на мозг получает все необходимые условия.

Симптомы опухоли костного мозга очень серьезны. Это важнейший орган, входящий в кроветворную систему без которого невозможно осуществление процесса создания новых клеток крови. Напомним, что они автоматически погибают. Его можно увидеть в губчатом веществе костей, и кроме того, в костномозговых полостях. Орган способствует иммунопоэзу, т.е. для созревания клеток иммунной системы, а также — костеобразованию. Если его состояние нормально – в нем содержится огромное количество клеток недифференцированного, низкодифференцированного и незрелого типа, которые принято сравнивать с эмбриональными клетками. Они уникальны, за их жизнь не отвечают другие органы.

Нетрудно представить себе, как важно здоровье этого органа. Так, по определенной очаговой симптоматике выясняют локализацию отека в отдельной части мозга, по причине появления которого появляются сбои в функционировании пораженного участка.

Виды отеков костного мозга:

Виды отеков костного мозга можно выделить по целому ряду признаков. Напомним, что от этого будет зависеть, какие меры будут выбраны для устранения этой патологии и её последствий.

Трабекулярный отек костного мозга

Трабекулярный отек костного мозга является первым сигналом о переломе позвонка. Особо это возможно в случае снижения высоты тела позвонка с переломом. Если налицо только отек – наличие ушиба позвонка, перелома сомнительно. Наилучшим способом проявить ситуацию здесь будут такие методы диагностики, как рентген или КТ, а процедура МРТ поможет в качестве дополнительного метода. Это объясняется тем, что патология мягкотканных структур диагностируется именно по МРТ.

При трабекулярном отеке должно наблюдаться увеличение объемов жидкости в костной ткани, где речь – не только о травматическом генезе, но и о воспалительном процессе. Лечение здесь будет заключаться в приеме йодистого калия, обладающего противовоспалительным действием. Пока у протрузии размеры небольшие, нужно прибегать к лечению, независимо от её местонахождения. Нужно предупредить протрузию спинного мозга и развитие миелопатии, для чего помимо медикаментозного лечения и физиопроцедур прописывают иглорефлексотерапию и ЛФК.

Отек костного мозга бедренной кости

Отек костного мозга бедренной кости может принимать достаточно серьезные формы. Большое значение здесь имеет причина её появления. Так, если он сопровождает заболевание остеомиелит, проявления отличаются достаточно тяжелой выраженностью. Это – сложный процесс с образованием гноя. Он захватывает кость и костный мозг, где также распространяются бактерии вредоносного характера, и требует комплексного лечения. В данном случае, отек является последствием самой болезни.

Также данное заболевание сопровождает остеохондроз, грыжи межпозвоночных дисков. Их устанавливают с помощью МРТ. Установить точный диагноз может хирург.

Такой отек может свидетельствовать о патологии костного выступа в бедренной кости. В данном случае, эта кость рассматривается как часть колена, и при расстройстве его функций имеет смысл побеспокоиться – нет ли у больного отека костного мозга данной кости.

Субхондральный отек костного мозга

Субхондральный отек костного мозга может обернуться непоправимой травмой для всего организма. Дословно термин «субхондральный» значит «подхрящевой». Как известно, кость состоит из определенных элементов, среди которых – хрящи. Этот элемент отличается хрупкостью и большей эластичностью на фоне скелета.

Субхондральные изменения костного мозга можно определить с помощью МРТ и С — терминальных перекрестно-связанных телопептидов коллагена II типа (СТХ–II). Они берутся из мочи больных. Несомненно, анализы делают и с учетом состава крови, поскольку хрящи имеют прямое отношение к состоянию костного мозга, участвующего в кровообразовании.

Динамика костномозговых нарушений порой происходит всего за 3 месяца. Чем меньше эта патология – тем меньше скорость распада хряща.

Асептический отек костного мозга

Асептический отек костного мозга начинается с таких частей тела, как головка и шейка бедренной кости. Это – так называемый ранний (обратимый) этап. Его выявляют задолго до распечатки рентгенологических симптомов.

Если же смотреть МР-томограммы, то можно увидеть следующие проявления. Он принимает форму участков сниженной интенсивности МР-сигнала по отношению к Т1-ВИ и более высокой — для Т2-ВИ. Это хорошо видно в сравнении с нормальным изображением жирового костного мозга. Чтобы особо полно разъяснить ситуацию с данным симптомом, нужно использовать последовательность с подавлением жировой ткани.

Асептическую патологию можно отличить по гиперемии, повышению местной температуры, припухлости, болям, нарушению функции. Она сопровождается выработкой серозной, серозно-фибринозной, фибринозной разновидности экссудата. Воспалительный отек данного вида может сигнализировать о развитии асептическом воспалении.

Реактивный отек костного мозга

Реактивный отек костного мозга развивается в ткани в виде реакции, причиной которой становится какое-либо вмешательство. К такому можно отнести, к примеру, послеоперационное поле.

Реактивный отек вместе с болевым синдромом часто появляется после редрессации. Такие пациенты в течение 3-10 дней проходят физиотерапевтические процедуры.

Чтобы снять подобный отек, часто рекомендуют курс контролируемой нагрузки. Реабилитации помогает ряд упражнений – таких, как чередование положения. Если налицо ярко выраженный болевой синдром – имеет смысл назначить аналгетики. В частности, это помогает при подобном отеке, возникшем из-за перелома кости бедра в условиях СЦР.

Отек костного мозга большеберцовой кости

Отек костного мозга большеберцовой кости редко сопровождается выявленными костно-деструктивными изменениями.

Зоны отека костного мозга данного типа выявляются в областях медиальных мыщелок бедренной и большеберцовой костей. Их размер зависит от причины их появления. Так, при спортивной нагрузке они появляются из-за травм и бывают в размерах 2,Ох 1,0 см, и т.д. Их внешняя симптоматика схожа с остеосклерозом. При этом, в суставной щели патологии выявляются далеко не всегда.

Как мы уже говорили, такой симптом, как отек костного мозга, часто сопровождает другие болезни, особенно при отсутствии лечения. Так, он сопровождает контузию зон костного мозга, синовит. Подобные травмы появляются при определенных обстоятельствах – например, резких поворотах туловища. Острых болей может не быть, особенно при оперативном лечении и несильной травме. Нога разгибается и сгибается с разной степенью сложности.

Контузионный отек костного мозга

Контузионный отек костного мозга выявляется стандартными методами, такими, как МРТ. Диагностика строится из нескольких шагов, среди которых — личная консультация ортопеда, чьим профилем являются проблемы коленного сустава. Потребуется сопоставление данных клинического обследования и результатов МРТ. Возможно, при наличии симптомов:

Отека коленного сустава

Нужно учитывать, при каких ситуациях актуально образование контузионного отека костного мозга мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Часто они сопровождают МР картину с разрывом передней крестообразной связки, и не только.

Рекомендации по лечению бывают различными. Если случай серьезен – рекомендуют артроскопическую аутопластику передней крестообразной связки и процедуру по резекции латерального мениска. Чем тяжелее травма, из-за которой появился данный отек, тем сложнее лечение. Часто к лечению отека приступают, к примеру, после снятия гипса. Нужно помнить, что если кости после перелома срослись неправильно – то придется заниматься одновременно решением нескольких проблем.

Перифокальный отек костного мозга

Перифокальный отек костного мозга образуется в силу увеличения внеклеточного пространства из-за накопления в нем жидкости. Её поступление идёт из поврежденных глиальных клеток. Клеточная мембрана обладает проницаемостью, это касается мембраны эндотелия капилляров в зоне, находящейся вокруг очага поражения.

Для определения распространенности зоны перифокального отека измеряют не только степень увеличением содержания в ней воды. На это образование влияет регионарная демиелинизация волокон белого мозгового вещества.

В зависимости от степени демиелинизации определяется содержание липидов в упомянутой перифокальной зоне. Это говорит о выражении нарушений процессов окисления и фосфорилирования с образованием отека мозга. Данный вид отека может формироваться при поступлении в белое вещество мозга определенного количества белков плазмы и образовании их связи с глиальными элементами. Происходит рост дальнейшего поступления жидкости – она заполняет перивазальное пространство из-за осмотического градиента. Схожий механизм характерен для поступления жидкости из ликворной системы. Благоприятной средой для развития опухолей являются поражения. Отек может возникать вокруг очагов с разными размерами, до 1 см. В зависимости от сложности болезни, хирургическое вмешательство требуется не всегда.

Лечение отека костного мозга

Лечение отека костного мозга базируется на ряде важных факторов:

причина его возникновения;

степень проявлений патологического процесса;

характер и степень роли и влияния образования на функционирование сустава.

Устранение отека костного мозга – достаточно сложная задача. К её решению с большой осторожностью подходят даже высококвалифицированные специалисты. Самолечение исключено.

Особо ситуация усложнена тем, что любое неправильное действие часто приводит к летальному исходу. Когда наступает период обострения – врач должен заботиться о восстановлении уровня церебрального перфузионного давления. Его принято называть ЦПД. Тогда удастся обеспечить нормальное кровообращение и поступление требующихся веществ нервным клеткам. Нормальным сопровождением для отека костного мозга является повышение внутричерепного давления, а следом резко спадает уровень ЦПД.

Читать еще:  Горчица при лечении экземы - Яна Турова

Чтобы снизить высокий уровень давления, прибегают к помощи:

Устранению и предупреждению болевого синдрома.

Поддержанию температуры тела в пределах нормы.

Назначению больному диуретики, чтобы вывести излишки жидкости.

Устранению причин, которые привели к нарушению нормального оттока жидкости.

Нормализации объема спинного мозга, в чем поможет курс препаратов форсированного диуреза, необходимых для регулирования электролитного обмена.

Непременно требуется контролировать водно-электролитный баланс. При организации лечения отека костного мозга очень важно организовать глюкокортикоидную терапию. Её задача — стабилизация клеточных мембран. Это предупреждает накопление катехоламинов в поврежденных клетках и тканях. Отлично показали себя мембранные протекторы, которые также называют «ноотропы».

Все это — составляющие консервативного лечения. Что нужно, чтобы оно принесло желаемый результат? Возможно, потребуется оперативное лечение. С отеком мозга борются посредством трепанации черепа, это поможет понизить уровень внутричерепного давления. Посредством трепанации черепа добиваются успеха в декомпрессионном оперативном вмешательстве. Оно заключается в устранении костного лоскута хирургическими методами.

Отек костного мозга – это серьезная проблема. При его лечении придется справляться со сложными задачами. Методика лечения должна быть выбрана быстро. Недопустимо задерживаться в решении данного вопроса, это может стоить больному жизни.

Автор статьи: Кузьмина Вера Валерьевна | Врач-диетолог, эндокринолог

Образование: Диплом РГМУ им. Н. И. Пирогова по специальности «Лечебное дело» (2004 г.). Ординатура в Московском государственном медико-стоматологическом университете, диплом по специальности «Эндокринология» (2006 г.).

Чем опасен отек костного мозга: признаки и последствия

Красный костный мозг – особое вещество, представляющее собой субстанцию полужидкой консистенции. Его цвет объясняется большим количеством кровеносных сосудов, пронизывающих так называемую ретикулярную строму, из которой он состоит. Костный мозг является важнейшей частью кроветворной системы человека, отвечающей за процесс гемопоэза – продуцирования новых кровяных клеток взамен погибающих в результате как естественного старения и отмирания, так и от различных заболеваний. Кроме того, он содержит в себе стволовые клетки. Отек костного мозга (ОКМ) – достаточно часто диагностируемая форма патологии этой ткани, входящая в число симптомов многих заболеваний и травм.

Основные причины

Основной причиной развития отека костного мозга являются различные повреждения: ушибы, переломы, вывихи

Бȯльшая часть красного костного мозга находится внутри тазовых костей, ребер, грудины, костей черепа. Также он содержится внутри эпифизов – концевых отделов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей, на которых расположены суставные головки крупных суставов: плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного, голеностопного. Внутренняя часть эпифиза состоит из губчатого вещества, имеющего рыхлую ячеистую структуру с перегородками (трабекулами, балками). Трабекулы и служат вместилищем для костного мозга. Есть красный костный мозг и в полости каналов трубчатых костей – бедренной, большеберцовой и других. Его количество внутри костей, составляющих позвоночный столб, сравнительно невелико.

Первичный отек костного мозга

Патология может возникнуть на фоне любых костно-суставных заболеваний и травм. Основной причиной развития трабекулярного отека костного мозга становятся различные повреждения частей скелетного аппарата:

В результате в костях образуются кровоизлияния – гематомы. Из травмированных кровеносных и лимфатических сосудов в костный мозг попадают кровь и лимфа, оказывающие на него давление, из-за чего и возникает отечность костно-мозговой ткани.

Вторичный ОКМ

В тех случаях, когда отек костного мозга не носит травматического характера, а спровоцирован специфическими заболеваниями костных тканей, его называют вторичным. Такая форма отека может быть вызвана:

  • поражениями костей инфекционной природы – остеомиелитом, туберкулезом. В качестве ответной реакции на инфицирование резко увеличивается выработка экссудата, который вызывает повышенное давление в области кости в целом и костного мозга в частности;
  • воспалительными процессами в суставах – остеоартритом, ревматическим артритом;
  • нарушением обмена веществ – подагрическим артритом;
  • дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов – остеоартрозом, ревматоидным артрозом, а также остеохондрозом, спондилолистезом, межпозвонковой грыжей, если речь идет о заболевании, имеющем вертебральную локализацию, то есть об отеке костного мозга в позвоночнике.

Вероятность развития вторичного ОКМ увеличивается у людей, страдающих сахарным диабетом либо хроническими патологиями нефрологической и/или кардиологической природы. Одной из причин скопления и задержки жидкости в организме является замедленное выведение из крови солей натрия, являющееся симптомом почечной и сердечной недостаточности.

Все признанные официальной медициной заболевания включены в список, носящий наименование МКБ-10 – международная классификация болезней десятого пересмотра, где каждое из них имеет индивидуальный буквенно-цифровой код для облегчения ведения записей в медицинской документации. Однако отек костного мозга в этот перечень не вошел, так как представляет собой не самостоятельную нозологическую единицу (заболевание), а симптом упомянутых выше патологий.

Виды отека костного мозга

Инфекционный отек костного мозга возникает вследствие вирусных поражений костной ткани (например туберкулезом )

Классификация разновидностей отеков красного костного мозга проводится по принципу определения их патогенетической и этиологической природы. На этом основании выделяются следующие виды ОКМ:

  1. Инфекционный – вызванный бактериальными, грибковыми и вирусными поражениями костной ткани, в том числе туберкулезом. В редких случаях в качестве причины отека костного мозга могут выступать гельминтоз и инвазии простейшими.
  2. Перифокальный отек костного мозга является следствием разрушения костной ткани новообразованиями – как доброкачественного, так и злокачественного характера.
  3. Реактивный отек костного мозга называется так потому, что становится реакцией на протекающие в организме скрытые либо слабовыраженные воспалительные процессы. В эту группу входят и отеки аллергического характера.
  4. Травматический, как видно из названия, возникает в результате повреждений костной ткани механическим, химическим и иным путем.
  5. Причиной асептического отека становятся хронические вялотекущие либо резко выраженные дегенеративно-дистрофические изменения костной ткани.

Кроме того, отеки костного мозга делятся на субхондральные и трабекулярные. Первые развиваются в костной ткани, служащей основой для суставного хряща, при вторых, являющихся наиболее распространенными, жидкость скапливается в перегородках губчатого вещества костей – трабекулах.

Локализация и симптоматика

Как уже упоминалось, отек костного мозга может проявляться практически на любом участке крупных частей скелетного аппарата – тазовых костях, бедренных и коленных суставах, позвоночном столбе. Он имеет как общую, так и специфическую симптоматику, в зависимости от зоны поражения.

Позвоночник

Чем выше расположена зона отека, тем более серьезны его последствия

Отек костного мозга позвоночника приводит к сдавливанию спинномозгового ствола. Это, в свою очередь, характеризуется различными, порой противоположными симптомами – от острой боли при малейшем движении до полной потери чувствительности, ведущей к параличу. Чем выше расположена зона поражения, тем более серьезны последствия отека. В некоторых случаях происходит нарушение функций органов малого таза и кишечника, которое может привести как к невозможности самостоятельного освобождения мочевого пузыря и прямой кишки, так и к неконтролируемому непроизвольному мочеиспусканию и дефекации.

Бедро и колено

В результате отека костного мозга в эпифизах большеберцовой кости, т.е. в области бедренного и коленного суставов, у человека возникают общетравматические симптомы: боль, кровоподтек, ощущение распирания в кости. Нога в месте травмы отекает, ее функциональные возможности нарушаются – она уже не может служить полноценной опорой при ходьбе. Диапазон движений в суставах ограничивается: конечность трудно согнуть/разогнуть, привести или отвести в сторону.

Тазовые кости

При отеке костного мозга в костях таза наблюдается выраженный болевой синдром при ходьбе и сидении, отдающий в одну или обе нижние конечности, гиперемия (покраснение) в области тазобедренного сустава. Хорошо заметно припухание и гипертермия (местное повышение температуры).

Также к общим для всех случаев отека костного мозга симптомам относится изменение данных лабораторного анализа крови. Для него характерны пониженные по сравнению с нормальным уровнем показатели гемоглобина – от 120 до 150 г/л, а также признаки анемии (малокровия). Это объясняется падением функциональных качеств кроветворного органа, который, будучи больным, уже не успевает поставлять организму нужное количество новых клеток крови взамен погибших.

Диагностика

Магнитно-резонансная томография позволит определить точную локализацию очага

При отеках костного мозга бывает необходима консультация врачей сразу нескольких специальностей, в числе которых хирург-травматолог, гематолог, иммунолог, онколог, инфекционист и другие профильные специалисты.

Нередко внешняя симптоматика носит нечеткий, смазанный характер, не позволяющий установить диагноз при визуальном осмотре. В этих случаях используются методы лабораторной и инструментальной диагностики. Больному при подозрении на отек костного мозга назначают:

  • рентгенографическое исследование проблемных участков костного аппарата;
  • магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая позволит определить точную локализацию очагов скопления экссудата;
  • мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). При этом механизм томографа проходит вокруг пациента по спирали, делая снимки сразу в нескольких ракурсах. МСКТ является более современным способом обследования, чем обычная компьютерная томография, и применяется для диагностики позвоночника с целью дифференциации позвоночных грыж и опухолевых новообразований от отека костного мозга этого органа;
  • для исключения онкопатологий кости также проводится анализ крови на онкомаркеры;
  • с аналогичной целью выполняется биопсия костной ткани и последующая передача ее на гистологическое исследование.

После рассмотрения результатов обследования медики принимают решение о характере терапии, которую следует применить в данном случае. Отсутствие своевременного и грамотного лечения при отеке костного мозга способно привести к самым серьезным осложнениям – от остеомиелита до сепсиса, которые при неблагоприятном стечении обстоятельств могут закончиться даже летальным исходом.

Терапевтические методики

В зависимости от состояния больного и стадии развития патологии применяется консервативное либо оперативное лечение отека костного мозга. На раннем этапе заболевания предпочтение отдается консервативным методам.

Медикаменты

Таблетку глотают целиком, не разжевывая, запивая необходимым количеством воды (обычно назначают по 2-4 таблетки 2-3 раза в сутки)

В состав медикаментозной терапии при отеке костного мозга входят следующие препараты:

  1. Анальгетики ненаркотического типа – Анальгин, Аспирин, Парацетамол.
  2. В случае их недостаточной эффективности для снятия острого болевого синдрома врач может выписать рецепт на синтетический опиат Трамадол (Трамал). Прием лекарства должен проходить под контролем врача в течение строго ограниченного периода времени.
  3. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – Нимесулид, Диклофенак, Кеторол.
  4. Глюкокортикоиды для уменьшения экссудации.
  5. Витамины группы В, а также комбинированные препараты, в состав которых, помимо витаминов, входят анестетики – Комбилипен.
  6. Средства, улучшающие циркуляцию крови – Трентал, Актовегин.

При бактериальной этиологии отека костного мозга назначается курс антибиотиков. Если причиной патологии стала туберкулезная инфекция, необходимо использовать в лечении специфические противотуберкулезные средства.

Физиотерапия

После снятия острого воспаления для закрепления результата больной посещает сеансы физиотерапии. Наиболее эффективными в этом случае становятся:

  1. Магнитотерапия.
  2. Лечение лазером
  3. Иглоукалывание.

Эти процедуры способствуют рассасыванию экссудативной жидкости.

Хирургическое лечение

В том случае, если при помощи медикаментозного лечения и физиотерапевтических мероприятий не удается добиться купирования патологического процесса, пациенту рекомендуется хирургическое вмешательство. Своевременно проведенная операция позволяет радикально решить проблему, связанную с отеком костного мозга. В некоторых случаях – например, при ОКМ позвоночника – она является единственной возможностью исправить ситуацию.

Вопросы доктору

29 Июня 2010г. Сергей

Здравствуйте Сергей Для выполнения эндопротезирования в нашей клинике необходимо оформить квоту Приезжайте на консультацию и привозите с собой копии паспорта ОМС полиса и СНИЛС Сергей Доколин

28 Июня 2010г. Аслан

Здравствуйте Аслан Для меня ситуация тоже непонятна Если проблемы сохраняться обратитесь к ревматологам для обследования Сергей Доколин

28 Июня 2010г. Виктория

Здравствуйте Виктория ! Выполнить операцию осенью вполне возможно Для этого лучше сейчас приехать на консультацию и сдать документы на оформление квоты (в этом случае Вам не придется нести финансовые расходы) Можно приехать ко мне на прием в эту субботу в консультативный центр Лекарь плюс Запись по телефону 3365545 Сергей Доколин

28 Июня 2010г. Антон

Здравствуйте Антон Сейчас я бы советовал Вам укреплять мышцы бедра занимаясь на тренажерах Если в активной жизни Вас будет беспокоить неустойчивость сустава — вероятно потребуется артроскопическая пластика крестообразных связок Сергей Доколин

25 Июня 2010г. Нариман

Здравствуйте Нариман УЗИ не точный метод диагностики Выполните МРТ коленного сустава — картина будет более объективной Сергей Доколин

24 Июня 2010г. Марат

Марат, 30 лет. В декабре 2009 г. получил перелом медиального мыщелка бедренной кости правой ноги. После снятия гипса остались боли и начало щелкать колено. Доктор посоветовал не обращать внимания, прописал терафлекс. Мазал мази для снятия вздутия и боли.. В результате с июня начались боли и во второй ноге- симметрично (несмотря на то что я не занимался спортом и с декабря не работаю.) 19 июня сделал МРТ обоих коленных суставов.

Из результатов МРТ правой ноги. Медиальный мениск.. на границе тела и заднего рога определяется легкий неполный горизонтальный разрыв.

Со стороны костного отдела коленного сустава — в области медиального надмыщелка бедренной кости определяетя умеренный трабекулярный отек, структура без очагов деструкции. Имеется высокое стояние надколенника, суставной контур неровный с признакам остеохондрального повреждения. В месте прилегания последнего к бедренной кости, в субхондральных отделах имеется узурация костной структуры. Последствие микротравмсобственной связки надколенника.

Из результатов МРТ левой ноги. Медиальный мениск: форма и размеры обычные в дорсальных отделах заднего рога легкие дегенеративные изменения и горизонтальные расщепления мениска. Латеральный мениск.. По дорсальной поверхности заднего рога определяется небольшая киста 6х6 мм.

Последствие микротравм собственной связки надколенника и задней кресообразной связки. Последствие остеохондральных повреждений надколенника.

Как лучше построить лечение? Можно ли обойтись только сшиванием, без удаления частей мениска?

Как остановить процесс в левой ноге,возможно ли её эффективное лечнеие консервативно?

Какова будет стоимость лечения?

Здравствуйте Марат ! Вам необходимо артроскопическое вмешательство Окончательное суждение о проблеме возможно только после личной консультации Сергей Доколин

23 Июня 2010г. Екатерина

Здравствуйте Екатерина Ваша проблема называется нестабильность или привычный вывих надколенника Вы можете оперироваться в нашей клинике На сайте есть раздел посвященный этой проблеме Сергей Доколин

23 Июня 2010г. дмитрий

Здравствуйте Дмитрий ! Такое лечение в нашей клинике сегодня может стоить около 65 тысяч рублей Надо приехать на консультацию чтобы определиться с проблемой Сергей Доколин

22 Июня 2010г. Куликова Наталья

Буду очень признательна, если выберете время для ответа.

Здравствуйте Наталья! В такой ситуации Вам показано артроскопическое лечение Можно выполнить операцию в нашей клинике Приезжайте на консультацию и определимся окончательно Сергей Доколин

21 Июня 2010г. Алексей

С уважением Алексей (33 года).

Здравствуйте Алексей На сайте есть раздел посвященный проблеме вращающей манжеты Консервативное лечение возможно Самый эффективный его вариант — внутрисуставные блокады Сергей Доколин

Ссылка на основную публикацию