Биологическое лечение ревматоидного артрита: методы лечения и препараты

На сегодняшний день методы лечения ревматоидного артрита (РА) достаточно разнообразны.

В терапию заболевания могут входить медикаментозные препараты, физиопроцедуры и при необходимости оперативное вмешательство.

Протокол лечения создается с учетом возраста пациента, стадии прогрессирования патологии, ее симптоматики и общего состояния больного.

Хоть ревматоидный артрит и подпадает под категорию неизлечимых заболеваний, но контролировать его течение и ослаблять симптомы возможно. Стандартное лечение артрита проходит на протяжении всей жизни пациента и включает использование различных медикаментозных препаратов, а также изменения образа жизни.

Ревматоидный артрит, как и любое другое заболевание, следует начинать лечить на самой ранней стадии, когда вероятность контроля хода патологии максимально высокая.

В связи с тем, что препараты, применяемые для лечения артрита, обладают побочными эффектами (в частности, для ЖКТ), требуется регулярный осмотр врача.

Дополнительно к медикаментозному лечению рекомендации следующие:

  • увеличить время отдыха;
  • не подвергать суставы травмированию;
  • при усилении симптоматики используйте специальные шины для суставов;
  • следите за питанием;
  • легкие физические упражнения должны быть ежедневными;
  • следите за массой тела.

Препараты для биологического лечения ревматоидного артрита

В последние годы в медицине отмечен прорыв в отношении лечения РА. Была разработана определенная группа препаратов, названных биологическими агентами. На данный момент существует ряд наиболее часто применяемых лекарственных средств, модифицирующих активную биологическую реакцию. Биологическое лечение артрита проводится такими препаратами:

Биологический агент: что это и как действует?

Биологические агенты представляют собой протеины, которые были разработаны при помощи генной инженерии. Суть препаратов подразумевает под собой преобразование особых ферментов иммунной системы, которые напрямую отвечают за развитие или подавление воспалительной реакции в организме человека. Именно они являются неотъемлемой частью заболевания суставов.

Данные препараты отличаются и меньшим спектром побочных эффектов, поскольку их действие направлено на определенные компоненты иммунной системы. Поэтому биологическое лечение ревматоидного артрита во многих случаях предпочтительно.

Имеют ли биологические препараты побочное действие?

Поскольку компоненты препарата действуют непосредственно на иммунитет, то существуют определенные риски, так как организм становится более уязвимым. Во многих случаях может наблюдаться стойкое повышение температуры тела, что требует обращения к медицинскому специалисту.

Данные препараты могут провоцировать обострение хронических патологий, которые длительное время находились в состояние «сна». Поэтому следует с особой осторожностью применять их при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, гепатитах, заболевании почек и дыхательной системы.

Биологическая терапия применяется при ранних стадиях заболевания, поэтому определить побочные эффекты максимально точно, возможность не представляется. Однако исследования, проводимые в настоящее время, установили, что данная терапия в отличие от других медикаментозных препаратов все же обладает меньшей степенью побочных эффектов. В любом случае лечение проводится строго под наблюдением врача.

Некоторые пациенты отмечали неудобство в применении данного лечения. Связано это с необходимостью введения инъекций методом вливания, которое должно занимать не менее получаса. Тем не менее отмечается существенное облегчение после терапии. Пациенты указывали на значительное ослабление признаков заболевания и улучшение общего самочувствия.

Важно! Во время лечения используется только один препарат биологического исследования. Для назначения 2 необходимо проводить тщательную диагностику пациента, которая даст понять, что польза от применения намного выше возможных рисков.

Рассмотрим более детально данные препараты биологического лечения ревматоидного артрита

Препарат Енбрел

Медикаментозное средство создано в виде подкожных инъекций, требует введения 2 раза в неделю. Препарат воздействует на очаг воспаления, уменьшает его и снижает риск развития некроза.

Не назначается в период беременности и лактации по причине того, что не было исследований, подтверждающих его безопасность.

Препарат Хумира

Также препятствует развитию воспалительного процесса, выпускается в виде инъекции, которую вводят 2 раза в месяц. Препарат не вызывает острых аллергических реакций. Однако, терапия при помощи Хумира значительно повышает риск заражения вирусными и инфекционными препаратами, по сравнению с другими видами биологических агентов.

Препарат Ремикейд

Лекарственное средство с иммуносупрессивным действием. Применяется при ревматоидном артрите в активной форме, а также при неэффективности лечения другими методами. Ремикейд применяется в комплексе с другими лекарственными средствами из группы антагонистов фолиевой кислоты, чаще всего с Метотрексатом. Данная комбинация позволяет эффективно остановить развитие патологии, устранить воспаление и повысить регенерацию суставной ткани.

Препарат Кинерет

Из данной группы препаратов считается наименее эффективным, поэтому в лечение артрита его стараются не применять. Кинерет способен снимать воспаление в суставе, однако не так эффективно, как его аналоги. Также выпускается в виде инъекций, которые необходимо вводить каждый день. Из-за этого возникает дополнительное неудобство в применении данного препарата.

Генно-инженерные биологические препараты в ревматологии

За последние десятилетия в ревматологии произошли существенные изменения, которые связанны с активным внедрением в клиническую практику генно–инженерных биологических препаратов (ГИБП). Их действие направлено на специфические компоненты механизма развития ревматических заболеваний. Ревматологи Юсуповской больницы применяют ГИБП препараты, зарегистрированные в РФ.

Лечение назначают после комплексного обследования пациентов с помощью новейшей аппаратуры ведущих мировых производителей и точных методов лабораторной диагностики. Тяжёлые случаи заболеваний обсуждают на заседании Экспертного Совета. Доктора и кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории коллегиально вырабатывают тактику ведения каждого пациента.

Для лечения аутоиммунных заболеваний, особенно ревматоидного артрита ревматологи применяют генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Они представляют собой моноклональные антитела и рекомбинантные белковые молекулы, которые подавляют активность важнейших факторов, которые принимают участие в развитии аутоиммунного воспалительного процесса. В настоящее время список ГИБП пополнил новый точечный ингибитор киназы (ингибитор JAK-киназы). Врачи Юсуповской больницы применяют генно-инженерные биологические препараты в ревматологии. Цена препаратов высокая, но они обладают высокой эффективностью.

Классификация генно-инженерных биологических препаратов

Генно-инженерные биологические препараты представлены следующими лекарственными средствами:

  • Ингибиторами фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа);
  • Моноклональные антитела к рецепторам интерлейкин;
  • Анти В-клеточные моноклональные антитела;
  • Блокатор КО-стимуляции Т-лимфоцитов;
  • Ингибитор протеинкиназы.

К ингибиторам ФНО-альфа относится инфликсимаб (ремикейд). Препарат оказывает селективное иммуномодулирующее действие. Лекарственное средство применяют при следующих ревматических заболеваниях:

  • Ревматоидном артрите;
  • Анкилозирующем спондилоартрите;
  • Ювенильном ревматоидном артрите.
  • Псориатическом артрите.

Адалимумаб (хумира) – селективный иммунодепрессант, рекомбинантное человеческое моноклональное антитело. По пептидной последовательности идентичен иммуноглобулинам Ig. Лекарственное средство применяют при среднетяжёлом и тяжёлом ревматоидном артрите в виде монотерапии или в сочетании с метотрексатом, ГИБП. Хумира применяется для лечения псориатического артрита, активного анкилозирующего спондилита.

Этанерцепт (Энбрел) тормозит биологические эффекты ФНО-α. Препарат представляет собой гибридную молекулу, которая состоит из ФНО-рецептора, соединённую с Fс-фрагментом IgG человека. Состоит из 934 аминокислот. Димерная структура ФНОР в молекуле этанерцепта обеспечивает более высокое взаимодействие препарата к ФНО-α, чем с мономерный рФНОР.

Препарат эффективен в лечении ревматоидного артрита, хорошо переносится пациентами даже при длительном применении. Комбинированная терапия этанерцептом и метотрексатом значительно превосходит монотерапию энбрелом у пациентов как с ранним, так и развёрнутым ревматоидным артритом. Потенциальными преимуществами этанерцепта перед другими ингибиторами ФНО-α является сохранение эффекта терапии в процессе длительного лечения и меньший риск активации туберкулёза.

Цертолизумаб пэгол – моноклональное антитело, ингибитор ФНО-α. Препарат нейтрализует мембранные и растворимые рецепторы фактора некроза опухоли альфа. Ревматологи назначают цертолизумаб пациентам, страдающим ревматоидным артритом средней и высокой активности у взрослых. Препарат применяют для монотерапии или в комбинации с другими базисными средствами.

Голимумаб (симпони) – это человеческие моноклональные антитела класса IgG1k. Они образуют стабильные комплексы «антиген-антитело» с растворимыми и с трансмембранными биоактивными формами фактора некроза опухоли альфа, предотвращая связывание ФНОα с его рецепторами. У больных с аутоиммунными ревматическими заболеваниями голимумаб оказывает эффективное модулирующее действие.

Препарат назначают для лечения ревматоидного артрита в комбинации с метотрексатом при неэффективности других базисных средств, а также для терапии пациентов с тяжёлым прогрессирующим течением ревматоидного артрита, которые ранее не получали метотрексат. Показанием к применению препарата является псориатический артрит, тяжелый, прогрессирующий анкилозирующий спондилит без ответа на стандартную терапию.

Моноклональное антитело к рецепторам интерлейкин – устекинумаб (стелара). Это человеческие моноклональные антитела (класса Ig-G/к). Применяется для лечения псориаза, псориатического артрита. Ревматологи назначают устекинумаб в виде монотерапии и в сочетании с метотрексатом.

Анакинра (Кинерет) – рекомбинантный антагонист рецептора ИЛ-1, медиатора воспаления, который присутствует в синовиальной жидкости и плазме пациентов, страдающих ревматоидным артритом. Применяют для терапии пациентов, страдающих среднетяжелыми и тяжёлыми формами ревматоидного артрита, резистентных к метотрексату и действию других базисных средств. Препарат эффективен при острой и подострой формах подагры. Значительно облегчает боль, особенно у тех пациентов, кто не переносит стандартные противовоспалительные средства.

Тоцилизумаб – рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 из подкласса иммуноглобулина Ig-G. Избирательно связывается и подавляет растворимые и мембранные рецепторы интерлейкина 6. Применяется для лечения ревматоидного артрита со средней или высокой степенью активности в виде монотерапии и в комбинации с другими базисными средствами. Особенно эффективно тормозит рентгенологически доказанную деструкцию суставов. Препарат используют в терапии активного полиартикулярного ювенильного идиопатического артрита и активного системного ювенильного идиопатического артрита.

Анти В-клеточные моноклональные антитела представлены препаратом ритуксимаб-РТМ (мабтера). Это синтетическое (генно-инженерное) химерное моноклональное антитело мыши или человека. Оно по структуре относится к иммуноглобулинам класса G1 (IgG1 каппа).

Ритуксимаб обладает высокой эффективностью при лечении пациентов, страдающих системной красной волчанкой с активными внепочечными проявлениями (серозитом, полиартритом, поражением кожи, стоматитом, лихорадкой, анемией), прогрессирующим волчаночным нефритом. Он является быть препаратом выбора для терапии системной красной волчанки, протекающей критически.

Ритуксимаб ревматологи применяют при мультиорганном тромбозе, связанном с катастрофическим антифосфолипидным синдромом. Препарат успешно применяют для лечения следующих заболеваний:

  • Синдрома Шегрена;
  • Полимиозита;
  • Дерматомиозита;
  • Гранулематоза Вегенера.

Ритуксимаб успешно применяют при пузырчатке – потенциально смертельном аутоиммунном заболевании, в основе которого лежит выработка аутоантител, реагирующих с десмоглеином 1 и 3 и молекулами адгезии эпидермиса. Ритуксимаб является родоначальником нового направления в лечении аутоиммунных заболеваний человека. Он модулирует В-клеточное звено иммунитета.

Блокатор КО-стимуляции Т-лимфоцитов абатацепт (оренсия) продуцируется путём технологии рекомбинантной ДНК на клетках яичников китайского хомячка. Препарат назначают пациентам с ревматоидным артритом при непереносимости и неэффективности других средств базисной терапии совместно с метотрексатом. Не сочетают с другими базисными препаратами, в том числе ингибиторами ФНО-α, анакинрой, ритуксимабом.

Тофацитиниб (Яквинус) – мощный избирательный ингибитор янус-киназы. Обладает высокой избирательностью в отношении янус-киназы 1, 2, 3. Препарат применяют при умеренном или тяжёлом активном ревматоидном артрите у взрослых с неадекватным ответом на один или несколько базисных средств.

Читать еще:  Лечение артрита медом: рецепты

Осложнения генно-инженерных биологических препаратов

Невзирая на высокую эффективность, ГИБП оказывают побочные действия. Тяжёлым осложнением терапии генно-инженерными биологическими препаратами ревматологи считают инфекции, ассоциированные с ГИБП. Ситуация осложняется тем, что лечение ревматических заболеваний требует применения иных антиревматических препаратов, которые обладают иммуносупрессивным действием.

При лечении ГИБП могут развиться следующие инфекционные осложнения:

  • Септический артрит;
  • Остеомиелит;
  • Инфекции;
  • Кожи и мягких тканей;
  • Пневмония.

Основными прогностическими критериями развития инфекций при ревматических заболеваниях являются лейкопения, хронические заболевания лёгких, внесуставные проявления болезни, увеличение СОЭ, наличие ревматоидного фактора, лечение глюкокортикоидами. Применение метотрексата у больных ревматоидным артритом приводит к достоверному повышению общего числа вторичных инфекций.

Чтобы свести к минимуму риск развития инфекционных осложнений, связанных с терапией генно-инженерными биологическими препаратами, ревматологи Юсуповской больницы проводят тщательный отбор больных в строгом соответствии с показаниями, не назначают ГИБП пациентам, страдающим клинически значимой инфекцией в активной форме. Врачи проводят тщательное обследование пациентов с целью выявления латентной инфекции, соответствующее лечение в случае её обнаружения, откладывают начало терапии ГИБП. Крайнюю осторожность проявляют при решении вопроса о лечении ГИБП у пациентов с повышенной восприимчивостью к инфекциям, с наличием в анамнезе рецидивирующих инфекций или страдающим хроническим инфекционным заболеванием.

Во время и после лечения информируют пациентов о том, что ГИБП могут повышать способность к развитию инфекций. Ревматологи проводят инструктаж больных о необходимости немедленного обращения к врачу при появлении во время или после лечения ГИБП симптомов инфекции (повышения tº тела, общей слабости, кашля или гриппоподобных симптомов) или признаков, которые позволяют заподозрить туберкулёз (субфебрилитета, длительно сохраняющегося кашля, снижения массы тела).

Врачи Юсуповской больницы проводят тщательное наблюдение как минимум в течение шести месяцев после окончания лечения ГИБП. При развитии тяжёлой инфекции терапию генно-инженерными биологическими препаратами прекращают, проводят в связи с этим соответствующее обследование и лечение

ГИБП в терапии остеопороза при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит является центральной проблемой современной ревматологии. Это хроническое прогрессирующее заболевание с постепенно нарастающей деструкцией мягких тканей, хряща и костей. Наиболее часто встречающееся и тяжелое проявление ревматоидного артрита – остеопороз. Он может быть обусловлен активностью самого заболевания и побочным действием проводимой терапии.

Деструкцию костной ткани вызывают медиаторы воспалительного и иммунного процессов — провоспалительные цитокины, которые вырабатываются субпопуляцией Т-лимфоцитов. К ним относят:

  • Фактор некроза опухоли а (ФНО-а);
  • Интерлейкины 1, 2, 12, 17;
  • Интерферон;
  • Простагландины;
  • Протеолитические ферменты.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), которые применяют для лечения ревматоидного артрита, уменьшают воспалительные изменения суставов, сдерживают развитие деструкции и развитие остеопороза. При применении ГИБП наблюдается стабилизация или повышение минеральной плоскости кости. У пациентов повышается образование костной ткани и снижается рассасывание кости. Препараты способствуют замедлению деструкции суставов при ревматоидном артрите. Для того чтобы пройти комбинированную терапию ревматических заболеваний, в том числе генно-инженерными биологическими препаратами, по доступной цене, звоните в контакт центр Юсуповской больницы.

Лечение ревматоидного артрита — препараты нового поколения

Общая информация

Ревматоидный артрит ( РА ) является заболеванием, при котором в организме иммунная система атакует свои собственные суставы. Это приводит к боли, отекам и потенциально необратимым повреждениям.

Предрасполагающими факторами выступают наследственная предрасположенность, инфекции, как бактериальные, так и вирусные, и травмы суставов. Обостряется данное заболевание, как правило, весной и осенью.

Ревматоидный артрит – это аутоиммунный процесс, при котором циркулирующие иммунные комплексы оседают на синовиальной оболочке сустава, разрушают её и суставной хрящ, что приводит к деформации сустава.

Диагностика

Лечение ревматоидного артрита препаратами нового поколения

Типы препаратов при лечении ревматоидного артрита

Типы лекарств, рекомендованных врачом, будут зависеть от тяжести симптомов и длительности заболевания.

Анальгетики

Анальгетики или обезболивающие являются одним из основных продуктов лечения умеренный боли. РА обычно можно лечить с помощью неопиоидных анальгетиков. Но при сильной боли опиаты и опиоидные комбинации являются более эффективными. Это повышение эффективности однако имеет ряд побочных эффектов, включая сонливость и запор.

Ненаркотическими анальгетиками

Комбинированные продукты: Опиаты плюс другие анальгетики

Противовоспалительные препараты

Этот класс препаратов также известен как нестероидные противовоспалительные препараты ( НПВП ). Они работают путем ингибирования и / или взаимодействуют с химическими веществами в организме, которые вызывают воспаление.

биологические препараты

Наряду с традиционным лечением сегодня все больше используют так называемые препараты нового поколения для лечения ревматоидного артрита, получаемые с помощью биотехнических методов.

Они действуют на причины болезни на клеточном уровне, отличаются минимальным количеством побочных эффектов, снимают воспаление, позволяют быстро облегчить симптомы и тормозят прогрессирующее повреждение суставной ткани, применяются как в моно лечении, так и в сочетании с базовыми и нестероидными препаратами.

Биологические препараты представляют собой белки, изготовленные с использованием технологии рекомбинантной ДНК, являются иммунодепрессантами, нацеленными и блокирующими действие клеток или химических веществ, которые вызывают воспаление и другие симптомы болезни.

Биологические агенты называют модифицирующими противоревматическими препаратами нового поколения (DMARDs), так как за счет подавления компонентов иммунной системы они уменьшают симптомы и тем самым обеспечивают обратный ход заболевания.

  • Abatacept ( Orencia )
  • Адалимумаб ( Humira )
  • Анакинра ( Кинерет )
  • Certolizumab ( Cimzia )
  • Этанерцепт ( Enbrel )
  • Голимумаб ( Simponi )
  • Инфликсимаб ( Remicade )
  • Ритуксимаб ( Rituxan )
  • Tocilizumab ( Актемра )

Три самые эффективные биопрепарата нового поколения для лечения ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита, препараты нового поколения для которого доказали свою эффективность — в частности лечение биопрепаратами, является недешевым.

Вышеперечисленные лекарства стоят очень дорого, и, принимая во внимание доказательства эффективности и безопасности, если нужен биопрепарат для лечения ревматоидного артрита, самыми доступными и эффективными являются следующие:

  • Абатацепт — Abatacept (Orencia)
  • Адалимумаб (Humira)
  • Этанерцепт (Enbrel)

Исследования показывают, что эти три лекарства настолько эффективны, как и другие биопрепараты для снятия симптомов, но при этом имеют меньше побочных эффектов.

побочные эффекты при лечении биопрепаратами

Янус-киназа (JAKs) Ингибитор

Ингибиторы JAK являются новейшим классом препаратов для лечения ревматоидного артрита. Они работают, блокируя Янус — киназы (Jaks) ферменты, локализованные внутри стволовых и других клеток.

Jaks ферменты участвуют в стимуляции иммунных реакций, которые способствуют понижению симптомы ревматоидного артрита. Поэтому ингибирование Jaks ферментов уменьшает боль и дает неплохие результаты в лечении ревматоидного артрита.

  • Tofacitinib ( Xeljanz ) — пероральное лекарственное средство и является первым JAKs ингибитором.
  • Ингибитор JAK-киназ — Яквинус (Тофоцитиниб) — прероральный препарат 2 линии, назначается 2 раза в сутки, воздействует на воспаление в самой клетке. Действие препарата основано на стимуляции ингибирующих процессов на клеточном уровне, ключевыми компонентами которых являются тирозин-киназы.
    В терапии РА применяются в качестве моно препарата и в сочетании с другими базисными лекарствами 1 линии для лечения умеренно выраженного артрита или болезни в тяжелой активной стадии.

Кортикостероиды

Болезнь модифицирующие противоревматические препараты нового поколения (DMARDs)

Ниже приведена инструкция самых распространенных и наиболее используемых препаратов нового поколения при лечении ревматоидного артрита в нашей стране:

    Яквинус (Тофацитиниб) — пероральный биологический противоревматический препарат нового поколения, относящийся к категории иммуносупрессивных средств. Форма выпуска — таблетки.
    Действующее вещество — 5 мг тофацитиниба в составе цитрата.

Применение
Препарат применяется в сочетании с Метотрексатом или в качестве монотерапии при неадекватном отклике на препараты базовой группы. Механизм действия связан с селективным блокированием JAK-киназ — ферментов-катализаторов аутоиммунной агрессии, участвующих в патогенезе ревматоидного артрита.Рекомендуемая суточная доза — 10 мг, иногда возникает потребность в ее увеличении до 20 мг. Яквинус принимают вне зависимости от еды, утром и вечером.

Побочные эффекты:

  1. неспецифические инфекции дыхательных путей (фарингиты, синуситы, бронихиты, пневмонии);
  2. обострение хронических вирусных инфекций (опоясывающий герпес, кондиломатоз, цитомегаловирусная инфекция);
  3. специфические воспалительные процессы, преимущественно туберкулез;
  4. — головная боль;
  5. — диспепсические явления, диарея;
  6. — анемия;
  7. — инфекции мочевыводящей системы.

Актемра (Тоцилизумаб) — иммунодепрессивный препарат, выпускаемый в форме концентрата для приготовления раствора для вливаний 80 мг/4 мл, 200 мг/10 мл, 400 мг/20 мл.

Применение
Показания к применению — не отвечающие на лечение базисными схемами формы ревматоидного артрита у взрослых. Препарат селективно блокирует рецепторы интерлейкина-6 (ИЛ-6), подавляя секрецию иммуноглобулинов, активацию Т-клеточного иммунитета и выработку белков острой фазы. Актемра применяется внутривенно капельно в разведении 0,9% физиологическим раствором 1 раз в 28 дней.

Приготовление раствора для вливаний

  1. вычислить дозировку концентрата для пациента: 8 мг = 0,4 мл раствора на килограмм массы тела;
  2. из флакона для инфузий 0,9% раствора хлорида натрия удалить стерильным шприцем объем жидкости, рассчитанный для пациента;
  3. другим одноразовым шприцем ввести во флакон концентрат, доведя объем раствора до 100 мл;
  4. аккуратно перемешать жидкости путем поворота флакона;
  5. использовать для внутривенного капельного вливания немедленно;
  6. инфузия должна проходить не менее одного часа.

Побочные действия:

  1. неспецифические инфекции (дыхательных путей, мягких тканей);
  2. язвы слизистой рта, стоматит, гастрит; — кожный зуд, сыпь;
  3. не локализованная головная боль; — гипертензионный синдром;
  4. со стороны показателей крови — лейкопения со снижением числа нейтрофилов; гиперхолестеринемия, повышение уровня АЛТ, АСТ.

Мабтера (Ритуксимаб)— иммунобиологический препарат из моноклональных антител. Выпускается в виде концентрата для приготовления раствора для вливаний 100 мг/10 мл, 500 мг/50 мл.

Применение
Механизм его действия связан с воздействием на трансмембранный антиген CD20, расположенный на поверхности зрелых B-лимфоцитов и пре-В-лимфоцитов. Связывание с антигеном инициирует процесс апоптоза и разрушения клетки В-лимфоцита.

Помимо иммуносупрессивного (за счет подавления клеточного иммунитета), препарат оказывает и противоопухолевое действие и с успехом применяется для лечения В-клеточной неходжскинской лимфомы. При активной форме ревматоидного артрита, не отвечающего на терапию препаратами базисного ряда, назначается инфузионно медленно (начальная скорость введения 40 мг/ч, максимальная — 400 мг/ч).

Перед применением обязательно проведение премедикации (метилпреднизолон 100 мг в/в болюсно за 30 минут до инфузии, по показаниям супрастин, парацетамол).
Стандартная доза препарата — 1000 мг. Курс лечения составляет 2 инфузии 1 раз в 2 недели. Через 6-10 месяцев терапию можно повторить.

Побочные действия:

  1. неспецифические инфекции, связанные со снижением иммунного ответа;
  2. редко — злокачественная многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

Арава (Лефлуномид)— противоревматический препарат нового поколения в форме таблеток, покрытых оболочкой с дозировкой 10, 20, 100 мг. Обладает иммуносупрессивным, антипролиферативным, противовоспалительным действием.

Читать еще:  Плоскостопие и годность в армию

Применение
Применяется при активной форме ревматоидного артрита в комплексе с базисными препаратами для снижения симптомов заболевания и задержки необратимых органических поражений суставов.

Иммунодепрессивное действие препарата связано с тормозящим действием на фермент дегидрооротатдегидрогеназу, а также со снижением тропности рецепторов к интерлейкинам-2, антигенам ядра PCNA и Ki-67.
Эти процессы замедляют клеточный цикл и, следовательно, пролиферацию лимфоцитов.

Араву применяют внутрь вне зависимости от приема пищи. По показаниям прием начинают с ударной дозы препарата: 100 мг единожды в сутки — 3 дня; затем переходят на поддерживающую дозу: 20 мг единожды в сутки — длительное время. Исключение из схемы лечения дозы в 100 мг снижает риск развития побочных эффектов. При неудовлетворительной переносимости препарата дозировку снижают до 10 мг в сутки.

Побочные действия:

  1. диспепсические явления;
  2. повышение АД;
  3. язвенные поражения слизистых оболочек;
  4. нарушение электролитного баланса крови: гипокалиемия;
  5. гиперлипидемия;
  6. головная боль;
  7. сухость кожи, зудящие высыпания, ломкость ногтей, выпадения волос, редко — синдром Лайела, синдром Стивенса-Джонсона;
  8. повышение восприимчивости инфекциям (учащение ринофарингита, бронхита, пневмонии), редко — развитие фатальных инфекционных процессов, в том числе оппортунистических, приводящих к летальному исходу.

Операция при ревматоидном артрите

Если препараты нового поколения не в состоянии предотвратить или замедлить повреждение суставов, врач может предложить операцию для восстановления поврежденных суставов. Хирургическое вмешательство может помочь восстановить способность использовать сустав, а также уменьшить боль и корректировать деформацию.

Сама операция может включать в себя одну или более из следующих процедур:

  • Синовэктомия. Хирургическая операция по удалению воспаленной синовиальной оболочки (подкладка сустава). Синовэктомия выполняется на коленях, локтях, запястьях, пальцах рук и бедрах.
  • Восстановление сухожилий. Воспаление и повреждение суставов может привести к ослаблению и даже разрыву сухожилия вокруг сустава. В большинстве случаев во время операции врачи в состоянии восстановить сухожилия вокруг сустава.
  • Совместное слияние. Хирургически слияние ( спайка) суставов может быть рекомендована для стабилизации или сустава , а также для облегчения боли, когда замена сустава по каким то причинам невозможна.
  • Общее эндопротезирование. Во время этой операции хирург удаляет поврежденные части сустава и вставляет протез, изготовленный из металла и пластика.

Биологические препараты при ревматоидном артрите

Как действуют биологические препараты

Это генетически модифицированные протеины, созданные при помощи человеческих генов. В отличие от традиционных противоревматических препаратов (БМАРП), которые подавляют иммунную систему в целом, биологические агенты действуют на определенные звенья иммунитета.

Мишени биологических препаратов при ревматоидном артрите:

  • В-лимфоциты: ритуксимаб (ритуксан);
  • Т-лимфоциты: абатацепт (оренсия);
  • Интерлейкин-1: анакина (кинерет);
  • Интерлейкин-6: тоцилизумаб (актемра);
  • Янус-киназы: тофацитиниб (ксельжанс);
  • Фактор некроза опухоли: адалимумаб (хумира), цертолизумаб (симзия), этанерцепт (энбрел), голимумаб (симпони), инфиксимаб (ремикейд).

Как правило, эти препараты назначаются в комбинации с противоревматическими веществами других групп (противовоспалительными, обезболивающими).

Что такое биоаналоги

Это продукты, скопированные с существующих биологических препаратов, срок патентной защиты которых истек. Принципиальное отличие биоаналогов – более доступная цена по сравнению с оригиналом.

В отличие от классических генериков (например, Ибупрофен и Нурофен), биоаналоги не являются 100% копиями оригинального лекарства. Это объясняется тем, что при производстве ученые используют организмы с разной структурой ДНК.

Доза и способ введения биоаналогов соответствует оригиналу.

Безопасность биологических препаратов при ревматоидном артрите

Частые побочные эффекты: боль, кожная сыпь и зуд на месте инъекции. Иногда наблюдаются гриппоподобные симптомы, озноб, лихорадка, тошнота, головная боль.

Особое беспокойство вызывают аллергические реакции, в том числе немедленного типа (анафилактический шок). Поэтому лекарства данной группы всегда вводятся в лечебном учреждении под контролем обученного медперсонала.

Как и остальные средства, подавляющие иммунную систему, биологические препараты делают организм беззащитным перед инфекциями и некоторыми опухолями.

Общие меры предосторожности:

  • ограничение контактов с источниками инфекций;
  • анализ на туберкулез и вирусный гепатит перед лечением;
  • периодические анализы на инфекции во время терапии.

Обратитесь к врачу как можно скорее, у вас повысилась температура или развились другие необъяснимые симптомы (например, диарея, кашель, сильная головная боль, светочувствительность, сонливость и др.).

Кому противопоказаны биологические препараты

Эти лекарства от артрита способны «разбудить» дремлющие инфекции по всему организму, такие как туберкулез, герпес, и даже кожный грибок.

Они противопоказаны при хроническом гепатите В или С, демиелинизирующих заболеваниях (рассеянный склероз), сердечной недостаточности.

За несколько недель до запланированной хирургической операции лечение останавливают, возобновляя после полного заживления ран.

Хотя эксперименты на животных показывают, что биологические агенты не влияют на фертильность и не повреждают плод, безопасность на людях не проверялась.

Биологические препараты и Метотрексат: что лучше

За полвека в лечении ревматоидного артрита было два важных этапа.

В 1970-х появилась концепция модифицирующих болезнь противоревматических препаратов (БМАРП), где золотым стандартом считался метотрексат.

В 1998 был представлен первый биологический агент этанерцепт (Энбрел), за которым последовала линейка дорогостоящих, но весьма перспективных лекарств.

«Когда я начал заниматься ревматоидным артритом 25 лет назад, мы могли облегчать боль и отек нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и стероидами. Сегодня мы в состоянии изменить течение болезни инновационными лекарствами», – отзывается о новинках Стюарт Каплан, заведующий отделением ревматологии South Nassau Communities Hospital (Оушенсайд, Нью-Йорк).

Хотя формально биологические препараты являются разновидностью БМАРП, специалисты отделяют их от традиционных БМАРП старого поколения.

И первые, и вторые улучшают качество жизни больных и помогают ограничить повреждение суставов при артрите. Но дьявол кроется в деталях.

Сравнение Метотрексата и биологических препаратов

Метотрексат Биологические агенты
Способ применения

Доступен в таблетках, которые обычно принимают раз в неделю Подкожно и внутривенно, под многочасовым наблюдением; вводятся ежедневно, раз в месяц или раз в неделю Время наступления эффекта

Требует несколько месяцев для полноценного эффекта Эффект развивается в первые недели терапии Лекарственные взаимодействия

НПВС усиливают и пролонгируют эффекты Метотрексата (в том числе токсические). Из-за стероидсберегающего действия одновременный прием кортикостероидов требует осторожности

Нежелательных взаимодействий при сочетании с НПВС и кортикостероидами не отмечается Побочные эффекты

Метотрексат подавляет костный мозг, повреждает печень, вызывает выкидыши и врожденные пороки развития плода

Традиционные БМАРП и биологические препараты ослабляют иммунитет, увеличивая риск инфекций (пневмония, менингит) Стоимость лечения

Лечение доступное: таблетированные формы стоят от 5 долларов за упаковку Биологические препараты при ревматоидном артрите в десятки раз дороже БМАРП. Стоимость некоторых брендов исчисляется тысячами долларов за упаковку

Каждая группа имеет свои преимущества и недостатки, а также разный профиль безопасности, который следует обсудить с лечащим врачом.

Биопрепараты для лечения ревматоидного артрита. Что нужно знать?

Ревматоидный артрит — тип воспалительного артрита, при котором иммунная система наносит ущерб здоровым тканям в суставах. Биологические препараты были специально разработаны для воздействия на иммунные клетки, атакующие участки своего организма.

Ревматоидный артрит (РА) вызывает боль, отёчность и деформацию суставов. Он также может сопровождаться лихорадкой, потерей веса и общей утомляемостью. В тяжёлых случаях симптомы ревматоидного артрита обуславливают инвалидность.

Примерно 20% пациентов с РА теряют трудоспособность после двух лет развития заболевания. К счастью, фармацевты уже успели разработать целый ряд лекарственных средств, которые помогают эффективно лечить ревматоидный артрит. К числу таких средств относятся биопрепараты.

Что такое биопрепараты?

Биопрепараты могут вводиться в организм посредством самоинъекций

Около двадцати лет назад Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило первый биопрепарат для лечения ревматоидного артрита. С тех пор организация разрешила использовать врачам ещё 8 похожих препаратов, а также новые синтетические средства.

Если говорить упрощённо, то биологические препараты или биологические агенты — это белки, которые были генетически модифицированы для нейтрализации тех клеток иммунной системы, которые атакуют здоровые ткани и тем самым вызывают симптомы ревматоидного артрита.

Биологические агенты принадлежат к числу средств целевой или таргетной терапии. Этим они отличаются от других лекарств от РА, которые в медицинской практике принято называть традиционными. Примером таких средств может послужить метотрексат, который не атакует специфические клетки.

Авторы статьи, опубликованной в 2017 году научным журналом Clinical Pharmacology & Therapeutics, указали, что биопрепараты способны замедлять прогрессирование повреждений в суставах, вызванных ревматоидным артритом.

Биологические препараты не всегда предлагаются в качестве первой линии лечения РА. У многих пациентов при данном состоянии симптомы возникают на фоне проблем с несколькими типами иммунных клеток, а биологические агенты могут воздействовать только на один тип.

Притом что врачи могут выписывать сразу несколько биопрепаратов, с каждым новым лекарством растёт количество проявляемых побочных эффектов.

Иногда врач назначает лечение биологическими препаратами вместе с приёмом традиционных лекарственных средств. В таких ситуациях поиск наиболее эффективной комбинации для борьбы с уникальными симптомами может занять некоторое время.

Виды биопрепаратов

Одним из примеров биологических препаратов является ритуксимаб

Врачи классифицируют биологические агенты по типу клеток, с которыми они взаимодействуют. Ниже перечислены названия фармацевтических групп с кратким описанием.

Ингибиторы B-лимфоцитов

  • Пример. Ритуксимаб (Ритуксан).
  • Принцип действия. Препараты из этого класса уничтожают B-лимфоциты, вызывающие воспаление. Они должны вводиться внутривенно за два сеанса каждые 6–12 месяцев. Один сеанс длится от 4 до 6 часов. Пациенты, которые подвергаются лечению ингибиторами B-лимфоцитов при помощи внутривенных вливаний, связаны с риском развития инфекций и трансфузионных реакций .

Блокаторы интерлейкина-1

  • Пример. Анакинра (Кинерет).
  • Принцип действия. Блокаторы интерлейкина-1 или ИЛ-1-блокаторы взаимодействуют с интерлейкином — воспалительным соединением, которое присутствует в организме. Такие средства выписываются реже, чем другие биологические агенты, предназначенные для лечения ревматоидного артрита. ИЛ-1-блокаторы пациенты вводят самостоятельно на ежедневной основе.

Ингибиторы интерлейкина-6

  • Примеры. Сарилумаб (Кевзара), тоцилизумаб (Актемра).
  • Принцип действия. Эти препараты предотвращают взаимодействие белков интерлейкин-6 с клетками и таким образом не допускают воспаления. Сарилумаб — это инъекционный препарат, который люди должны получать каждые две недели. Тоцилизумаб — ещё одно средство из этой группы, вводимое внутривенно один раз в месяц.

Ингибиторы T-лимфоцитов

  • Пример. Абатецепт (Оренция).
  • Принцип действия. Такие препараты прикрепляются к поверхности T-лимфоцитов, то есть белых кровяных клеток, вызывающих воспалительный процесс. Врачи вводят ингибиторы T-лимфоцитов внутривенно в течение 30 минут каждую вторую неделю на протяжении полутора месяцев. После этого пациенты начинают подвергаться вливаниям каждые четыре недели.

Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО-ингибиторы)

  • Примеры. Адалимумаб (Хумира), цертолизумаб (Симзия), голимумаб (Симпони); инфликсимаб (Ремикейд).
  • Принцип действия. Эти препараты способны подавлять активность фактора некроза опухоли (ФНО), который ответственен за начало стадий воспаления. ФНО-ингибиторы выписываются врачами чаще других средств, поскольку они уже достаточно давно используются для лечения ревматоидного артрита. Инфликсимаб вводится в организм внутривенно, а другие препараты можно использовать посредством самоинъекций.

Ещё один биопрепарат — тофацитиниб (Яквинус). Он взаимодействует с белками, которые вызывают ревматоидный артрит и имеют название янус киназы. Однако указанное средство нацелено на белки, которые находятся внутри клеток, в то время как все остальные препараты воздействуют на белки, расположенные за пределами клеток.

В отличие от других биопрепаратов, которые должны вводиться внутривенными инъекциями, тофацитиниб можно принимать в форме таблеток два раза в день.

Как используются биологические препараты?

За исключением тофацитиниба, большинство биологических препаратов вводятся в организм при помощи внутривенных вливаний или самоинъекций.

Такие средства не выпускаются в форме таблеток, поскольку они содержат молекулы, которые считаются слишком маленькими для того, чтобы достигать кровотока. Поэтому врачи вводят их непосредственно в кровь или в те участки тела, которые расположены близко к кровотоку. Врач может обсудить с пациентом метод введения лекарства, а также график приёма вливаний или выполнения инъекций.

Одни биопрепараты оказывают воздействие на организм практически сразу же после проникновения в организм, другие — проявляют свой эффект через продолжительное время.

Побочные эффекты биопрепаратов

Самый распространённый побочный эффект инъекционных или инфузионных биологических агентов — развитие инфекции. Введение таких средств может раздражать кожные покровы и обуславливать проникновение в организм бактерий и вирусов, которые являются потенциальными возбудителями инфекционных заболеваний.

К числу очень редких побочных эффектов биопрепаратов относятся отёки лодыжек и кистей рук

Кроме того, биологические агенты затрагивают клетки иммунной системы, в результате чего способность организма противостоять инфекциям может ухудшаться.

К числу очень редких побочных эффектов биопрепаратов относится следующее:

  • синдром демиелинизации, который характеризуется повреждением нервных волокон и иногда вызывает зрительные нарушения;
  • развитие симптомов, характерных для волчанки;
  • реактивация гепатита B у людей, которые перенесли гепатит B;
  • отёчность рук и лодыжек, одышка или внезапное развитие сердечной недостаточности;
  • воздействие на ферменты печени.

Перед назначением любых лекарственных средств врачи обсуждают их потенциальные побочные эффекты с пациентами. Некоторые биологические агенты связаны с более высоким риском развития инфекций по сравнению с другими препаратами из этой группы.

Заключение

Биологические препараты помогают людям снижать степень проявления симптомов ревматоидного артрита, а также замедляют прогрессирование повреждений в затронутых суставах.

В течение последних десяти лет спектр доступных биологических агентов активно расширялся. В настоящее время учёные продолжают работать над созданием новых лекарств, которые будут оказывать ещё более сильный лечебный эффект. Такую фармацевтическую продукцию принято называть новыми биопрепаратами.

Ещё одно многообещающее направление — персонализированная медицина, которая предусматривает использование врачом анализов генетических биомаркеров для определения типа биопрепаратов, на которые организм пациента должен реагировать лучше. При помощи такой стратегии врачи могут разрабатывать индивидуальные планы лечения.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — воспалительное заболевание, характеризующееся симметричным поражением суставов и воспалением внутренних органов.

Причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна. В роли вероятной причины могут выступать различные вирусы, бактерии, травма, аллергия, наследственность и другие факторы.

Частота встречаемости – 1 % в общей популяции. Преобладающий возраст – 22–55 лет. Преобладающий пол – женский (3:1).

  • Утомляемость
  • Небольшое повышение температуры тела
  • Увеличение лимфатических узлов
  • Похудение.

Симметричность поражения суставов – важная особенность ревматоидного артрита (например, поражаются правый и левый локтевые суставы или правый и левый коленные суставы)

  • Утренняя скованность суставов длительностью более 1 часа
  • Ревматоидная кисть: деформации по типу «бутоньерки», «лебединой шеи», «руки с лорнетом»
  • Ревматоидная стопа: деформация 1 пальца
  • Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгибательные деформации
  • Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава
  • Перстнечерпаловидный сустав: огрубение голоса, нарушение глотания.

Поражение околосуставных тканей

Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти (воспаление сухожилия, характеризуется припухлостью, болью и отчетливым скрипом во время движения).

Бурситы, особенно в области локтевого сустава.

Поражение связочного аппарата с развитием повышенной подвижности и деформаций.

Поражение мышц: атрофия мышц, чаще лекарственная (стероидная, а также на фоне приема пеницилламина или аминохинолиновых производных).

Ревматоидные узелки – плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Очень редко обнаруживают во внутренних органах (например, в легких). Наблюдаются у 20–50 % пациентов.

Анемия вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций печени; снижение количества тромбоцитов

Синдром Фелти, включающий снижение в крови нейтрофилов, увеличение селезенки,

  • лихорадка 39°С и выше в течение одной и более недель;
  • суставные боли 2 недели и более;
  • пятнистая сыпь цвета семги, появляющаяся во время лихорадки.

Синдром Шегрена – сухость слизистой оболочки глаз, рта.

Также при ревматоидном артрите могут проявляться признаки остеопороза (это разрежение костной ткани), амилоидоза.

Нередкими бывают язвы на коже голеней, воспаления артерий.

В общем и биохимическом анализе крови:

  • анемия,
  • увеличение СОЭ,
  • повышение содержания С-реактивного белка.

Суставная жидкость мутная, с низкой вязкостью, повышено количество лейкоцитов и нейтрофилов.

Ревматоидный фактор (антитела к иммуноглобулинам класса M) положителен в 70–90% случаев.

Общий анализ мочи: белок в моче.

Увеличение креатинина, мочевины сыворотки крови (оценка почечной функции, необходимый этап выбора и контроля лечения).

Критерии диагноза ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации (1987). Наличие по крайней мере 4 из следующих признаков:

  • утренняя скованность более 1 часа;
  • артрит 3 и более суставов;
  • артрит суставов кистей;
  • симметричный артрит;
  • ревматоидные узелки;
  • положительный ревматоидный фактор;
  • рентгенологические изменения.

Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:

Нестероидные противовоспалительные препараты

Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются

Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность.

Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут., а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии.

Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб (целебрекс) назначается по 100–200 мг два раза в сутки.

Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Базисные препараты рекомендуется применять сразу после установления диагноза.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:

Неэффективные на протяжении 1,5–3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита.

Шесть месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.

Использование высоких доз гормонов (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами позволяет повысить эффективность последних.

При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита – в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком – циклофосфамидом), без системных проявлений – в виде курсового лечения.

Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии. Препаратом выбора является дипроспан, оказывающий продленное действие.

Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы.

Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2–1:4.

При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.

Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция.

Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D.

При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез).

Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10–20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения.

В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов.

При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.

Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.

Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом.

Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2–4 недели.

Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.

При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе – лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах – лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

Читать еще:  Артрит и артроз: в чем разница и есть ли связь?
Ссылка на основную публикацию